간이식 후 발열과 우상복부 통증, 간효소 상승이 나타났다. 급성 거부반응의 일차 치료는?

간이식 후 급성 거부반응이 확인되면 일반적으로 고용량 코르티코스테로이드 등으로 면역억제 치료를 강화한다. 다만 발열과 간효소 상승은 감염이나 다른 합병증에서도 나타날 수 있으므로 원인 평가를 병행해야 한다.

간이식 후 급성 거부반응의 일차 치료

간이식 후 발열, 우상복부 통증, 간효소 수치 상승은 급성 거부반응을 의심할 수 있는 전형적인 임상 양상이다. 급성 거부반응의 핵심 병태생리는 수혜자의 T세포가 공여자의 간 조직을 '비자기(non-self)'로 인식하고 공격하는 세포매개성 면역 반응이다. 이 과정에서 공여자 특이 항체(donor-specific antibodies, DSA)가 생성되고 보체계가 활성화되며, 내피세포가 활성화되어 이식편에 염증 손상이 발생한다 ^[1]. 이러한 면역학적 공격을 억제하는 것이 치료의 핵심이므로, 일차 치료는 면역억제제 증량이 된다.

각 보기를 임상적 맥락에서 분석해 보면 다음과 같다. 이뇨제 투여는 간이식 후 발생할 수 있는 복수나 부종 관리에 사용될 수 있으나, 거부반응의 근본 원인인 면역 반응을 억제하지는 못한다. 항생제 투여는 감염이 의심될 때 선택하는 치료법이다. 이식 후 발열은 감염과 거부반응 모두에서 나타날 수 있어 감별이 중요하지만, 간효소 상승과 우상복부 통증이 동반된 경우 거부반응 가능성에 더 무게를 두게 된다. 실제로 이식 환자에서 감염과 거부반응은 시간 의존적으로 발생할 수 있어 비침습적 혈청 표지자를 통한 감별이 연구되고 있다 ^[3]. 수혈 시행은 출혈이나 빈혈 교정 목적이며, 즉시 재이식은 면역억제제 증량에 반응하지 않는 불응성 거부반응이나 돌이킬 수 없는 이식편 부전 시 최종적으로 고려하는 방법이다.

급성 거부반응 진단의 최적 표준은 간생검이다. 그러나 생검은 침습적 시술이며 표본 오차 가능성이 있어, 최근에는 비침습적 바이오마커에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 특히 혈청 내 공여자 유래 세포유리 DNA(donor-derived cell-free DNA, dd-cfDNA)는 이식편 손상 시 수혜자의 혈류로 방출되는데, 급성 거부반응 발생과 밀접한 연관성을 보여 유망한 진단 도구로 주목받고 있다 ^[4]. 이러한 바이오마커는 향후 생검 없이 거부반응을 조기에 발견하고 면역억제제 증량 같은 치료 결정을 신속하게 내리는 데 도움을 줄 수 있다.

면역억제제 증량 시에는 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor, CNI) 계열 약물의 용량을 높이는 전략이 주로 사용된다. 다만 CNI는 신독성이라는 중요한 부작용을 가지고 있어, 간이식 후 장기 생존율을 위협하는 주요 합병증 중 하나인 만성 콩팥병(chronic kidney disease, CKD)의 발생에 기여하는 다인자적 병인 중 하나로 지목된다 ^[2]. 따라서 거부반응 치료를 위해 면역억제제를 증량할 때는 약물 혈중 농도를 면밀히 모니터링하며 이식편 보호와 신기능 보존 사이의 균형을 맞추는 것이 임상적으로 중요하다.