교통사고로 골반골절이 확인된 환자의 혈압이 계속 떨어지고 있다. 우선 시행할 것은?

골반골절은 후복막으로 대량 출혈이 일어나 겉으로 드러나지 않은 채 쇼크로 진행한다. 골반 결속으로 용적을 줄이고 신속한 수액과 수혈로 순환을 유지하며, 반복적인 촉진과 움직임은 출혈을 악화시킨다.

골반골절 환자에서 혈압이 지속적으로 떨어지는 것은 단순한 골절 문제가 아니라 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock) 로 진행 중이라는 강력한 신호입니다. 혈역학적으로 불안정한 골반골절은 사망률이 최대 30%에 이를 수 있는 중증 외상 상황이므로, 혈압 저하가 확인되는 순간 지체 없이 소생술과 지혈을 위한 조치를 병행해야 합니다 ^[1].

왜 3번이 우선인가

골반은 해면골이 풍부하고 주변에 큰 혈관(내장골동맥, 외장골동맥 등)과 정맥총이 밀집해 있어, 골절 시 다량의 실혈이 발생할 수 있습니다. 혈압이 계속 떨어진다는 것은 보상기전이 한계에 도달해 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock) 가 진행 중임을 의미합니다. 이때 가장 중요한 것은 출혈 부위를 기계적으로 안정화하여 추가 출혈을 막고, 동시에 잃은 혈액량을 보충하는 것입니다 ^[1][3].

골반 바인딩(pelvic binding)은 시트(sheet)나 상용 골반 고정대를 이용해 골반 부피를 줄여 골반 내 정맥총 출혈을 압박하고, 골절편의 움직임으로 인한 추가 손상을 방지하는 비침습적 초기 고정법입니다 ^[1]. 여기에 굵은 정맥로(large-bore IV) 확보는 빠른 수액 주입과 수혈을 가능하게 하여 순환 혈량을 회복시키는 핵심 경로입니다. 정맥로가 가늘면 수액과 혈액제제의 주입 속도가 제한되어 소생술이 지연되므로, 18게이지 이상의 굵은 카테터를 확보하는 것이 중요합니다.

다른 보기가 적절하지 않은 이유

1번의 ‘소변량이 줄어들 때까지 관찰’은 쇼크가 더 깊어질 때까지 기다리라는 의미와 같습니다. 소변량 감소는 신장 관류 저하가 이미 상당히 진행된 후에 나타나는 후기 징후이므로, 혈압이 떨어지는 시점에서 관찰만 하는 것은 환자를 위험에 빠뜨립니다 .

2번의 ‘골절 부위 촉진’은 불안정한 골반골절에서 골절편을 움직이게 하여 추가 출혈과 통증을 유발할 수 있습니다. 혈역학적으로 불안정한 환자에서 불필요한 신체 검진은 피해야 합니다.

4번의 ‘상체를 세운 앉은 자세’는 복강 내 압력을 변화시키고 골반 부위의 정맥 환류를 방해할 수 있으며, 쇼크 환자에서는 뇌관류 저하로 실신을 유발할 수 있습니다. 쇼크 환자는 일반적으로 앙와위(supine position)를 유지합니다.

5번의 ‘통증 조절 우선’은 통증 관리가 중요하긴 하지만, 출혈로 혈압이 떨어지는 환자에서 통증 조절보다 생명을 위협하는 출혈과 쇼크 교정이 먼저입니다. 진통제 투여는 혈역학적 안정화를 시작한 이후에 고려할 수 있습니다.

임상 적용 포인트

혈압이 떨어지는 골반골절 환자를 보면, 초기 CT에서 조영제 혈관 외 유출(contrast extravasation)이 명확히 보이지 않더라도 출혈이 진행 중일 수 있습니다 ^[4]. 따라서 CT 소견만으로 안심하지 말고, 활력징후와 쇼크 지수(shock index)를 연속적으로 감시하면서 골반 고정과 수액·수혈을 즉시 시작해야 합니다 ^[3]. 이후에도 혈역학적 불안정이 지속되면 혈관조영술을 통한 동맥 색전술(arterial embolization)이나 외고정술(external fixation) 같은 추가 지혈 및 안정화 시술을 고려하게 됩니다 ^[3].