복수가 있는 간경화 환자가 발열과 복통을 호소하고 복수천자 검사에서 다형핵 백혈구가 증가했다. 의심할 상태는?

뚜렷한 감염원 없이 복수 자체에 감염이 생기는 자발성 세균성 복막염은 발열, 복통, 의식 변화로 나타나며 복수 내 다형핵 백혈구 수로 진단한다. 조기 항생제 치료가 예후를 좌우하므로 즉시 보고한다.

복수가 있는 간경화 환자에서 발열과 복통이 나타나고 복수천자 검사에서 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PMN)가 증가했다면, 가장 먼저 의심해야 할 상태는 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)입니다.

병태생리적 기전
간경화가 진행되면 간의 구조가 변형되면서 문맥압(portal hypertension)이 상승합니다. 문맥압 상승은 장벽의 부종과 투과성 증가를 유발하고, 장내 세균의 과증식과 세균 전위(bacterial translocation)를 촉진합니다. 장에서 혈류로 들어온 세균은 복수(ascites)에 도달하게 되는데, 간경화 환자는 면역 기능과 망상내피계 기능이 저하되어 있어 복수 내 세균을 제거하지 못합니다. 그 결과 복수에 세균이 자리 잡고 염증 반응이 일어나면서 SBP가 발생합니다 ^[1][3].

진단 기준과 다형핵 백혈구의 의미
SBP의 진단은 복수천자(paracentesis)를 통해 얻은 복수 검체에서 복수 다형핵 백혈구 수(A-PMN)가 250 cells/HPF 이상이면서 감염의 복강 내 원인이 없을 때 내려집니다 ^[2]. 다형핵 백혈구는 세균 감염에 대한 급성 염증 반응의 핵심 지표입니다. 복수 내 세균이 증식하면 면역세포가 동원되고, 그중에서도 호중구(neutrophil)가 가장 먼저 대량으로 복수로 이동하기 때문에 PMN 수치가 SBP 진단의 기준이 됩니다.

임상 양상
SBP 환자는 발열, 복통, 복부 팽만감, 의식 변화 등을 호소할 수 있습니다. 다만 간경화 환자는 면역 반응이 둔화되어 있어 전형적인 복막 자극 징후가 뚜렷하지 않을 수 있으므로, 복수가 있는 환자에게 발열이나 복통이 새로 생기거나 임상 상태가 악화되면 반드시 진단적 복수천자를 시행해야 합니다 ^[1][4]. 복수 배양 검사에서 균이 동정되지 않는 경우도 있는데, 이는 SBP의 진단을 배제하는 근거가 되지 않습니다. 진단은 배양 결과보다 PMN 수치를 우선하여 내려집니다 ^[4].

오답 분석
1번 식도정맥류 출혈은 문맥압 상승의 합병증이지만, 주 증상은 토혈이나 흑색변이며 복수 PMN 증가를 동반하지 않습니다. 3번 간신증후군은 신기능 저하가 주된 문제로, 복수천자에서 염증 세포가 증가하지 않습니다. 4번 급성 담낭염은 우상복부 통증과 영상의학적 담낭 이상이 특징이며 복수 PMN 증가의 직접적 원인이 아닙니다. 5번 간성뇌증은 암모니아 상승으로 인한 의식 및 행동 변화가 핵심이며 복수 염증 소견과는 구별됩니다.

국가시험 빈출 포인트
복수가 있는 간경화 환자에서 발열, 복통, 의식 변화, 또는 원인 불명의 임상 악화가 있을 때는 SBP를 반드시 감별해야 합니다. 진단적 복수천자에서 A-PMN 250 cells/HPF 이상이면 SBP로 진단하고 즉시 경험적 항생제를 투여합니다 ^[2]. 또한 A-PMN이 51~249 cells/HPF인 중간 범위의 환자도 사망률이 증가할 수 있으므로 임상적으로 주의 깊게 추적 관찰해야 합니다 ^[2]. 복수 배양이 음성이어도 PMN 수치가 기준을 충족하면 SBP 진단이 가능하다는 점도 기억해야 합니다 ^[4].