분만 6시간이 지난 산모의 자궁저부가 배꼽 위 2cm에서 오른쪽으로 치우쳐 물렁하게 만져질 때 우선 중재는?

자궁저부가 정중선에서 벗어나 위로 올라가고 물렁한 것은 팽만된 방광이 자궁수축을 방해한다는 신호이므로 배뇨를 먼저 유도해야 한다.

분만 후 자궁저부 높이와 위치, 그리고 촉진 시의 경도(consistency)를 확인하는 것은 산후 출혈을 조기에 발견하기 위한 가장 기본적인 산욕기 사정입니다. 정상적인 산후 자궁은 단단하게 수축되어 있으며, 복부 정중앙에 위치합니다. 그런데 이 사례처럼 자궁저부가 배꼽 위 2cm에서 오른쪽으로 치우쳐 있고 물렁하게 만져진다면, 이는 자궁 자체의 수축 부전(uterine atony)보다는 방광 팽만(bladder distension)에 의한 이차적 변화일 가능성이 높습니다. 해부학적으로 방광은 자궁의 바로 앞쪽, 치골결합(pubic symphysis) 위에 위치합니다. 방광이 소변으로 가득 차면 자궁을 위쪽과 한쪽(주로 오른쪽)으로 밀어 올리게 되며, 자궁이 제 위치를 벗어나면서 수축력이 떨어져 물렁하게 촉진됩니다.

산후 출혈(postpartum hemorrhage, PPH)은 전 세계적으로 산모 사망의 주요 원인이며, 예방 가능한 사망으로 분류됩니다. [2] 따라서 산후 초기 사정에서 자궁저부의 위치 이상이나 물렁함이 발견되면, 그 원인을 빠르게 감별하고 교정하는 것이 중요합니다. 만약 방광 팽만이 원인인데도 자궁저부 마사지나 옥시토신 투여만 시행한다면, 방광이 자궁을 계속 밀어 올리고 있기 때문에 자궁 수축이 효과적으로 일어나지 않습니다. 오히려 과도한 자궁저부 마사지는 산모에게 심한 통증을 유발하고, 방광 팽만을 악화시킬 수 있습니다. 핵심! 자궁저부가 정중앙에서 벗어나 있으면서 물렁할 때는 자궁 이탈(displacement)의 원인, 즉 방광 팽만부터 해결해야 합니다.

방광을 비우는 중재는 단순히 소변을 보게 하는 것에서 그치지 않습니다. 산후 초기에는 회음부 통증, 부종, 혹은 분만 중 사용한 진통제의 영향으로 자연 배뇨가 어려울 수 있습니다. 따라서 우선 산모가 스스로 소변을 볼 수 있도록 돕고, 자연 배뇨가 실패하면 단순 도뇨(straight catheterization)를 시행하여 방광을 비워야 합니다. 방광이 비워지면 자궁은 정중앙으로 돌아오고, 이후에 자궁저부를 다시 촉진하여 수축 상태를 평가합니다. 만약 방광을 비운 후에도 자궁이 물렁하게 만져진다면, 그때 자궁 수축 부전을 의심하고 자궁저부 마사지와 옥시토신 투여를 고려합니다.

산후 출혈의 위험 요인을 조사한 연구에서도 산후 관리의 핵심은 산전, 분만 중, 산후 기간에 걸친 위험 요인의 지속적인 평가와 시기적절한 예방이라고 강조합니다. 방광 팽만은 그 자체로 산후 출혈의 직접적인 위험 요인이라기보다는, 자궁 수축을 방해하여 이차적으로 출혈 위험을 높이는 교정 가능한 요인입니다. 따라서 분만 직후부터 최소 6시간까지는 자궁저부 높이, 위치, 경도를 주기적으로 사정하고, 배뇨 상태를 함께 확인하는 것이 중요합니다.

구분자궁 수축 부전(무력성 자궁)방광 팽만에 의한 자궁 이탈자궁저부 위치대개 정중앙배꼽 위로 올라가고 한쪽(주로 오른쪽)으로 치우침촉진 소견물렁함(boggy)물렁할 수 있으나 방광 팽만이 동반됨우선 중재자궁저부 마사지, 옥시토신 투여방광 비우기(자연 배뇨 유도 후 필요 시 도뇨)중재 후 평가자궁 수축 여부 재평가방광 비운 후 자궁저부 위치와 경도 재평가

산후 초기 자궁저부가 배꼽 위 2cm에서 오른쪽으로 치우쳐 물렁하게 만져지는 상황은 자궁 수축 부전과 감별이 필요한 중요한 임상 소견입니다. 방광 팽만을 먼저 교정하지 않으면 자궁 수축을 유도하는 중재의 효과가 떨어지고, 불필요한 약물 투여나 침습적 처치로 이어질 수 있습니다. 따라서 이 사례에서 우선 중재는 소변을 보게 하여 방광을 비우는 것입니다. 방광을 비운 후에도 자궁저부가 물렁하거나 출혈이 지속되면, 그때 자궁 수축 부전에 준한 치료적 접근을 시작합니다.참고 문헌 (논문 출처)[2]A novel low-cost uterine balloon tamponade kit to tackle maternal mortality in low-resource settings.일반논문Candidori S, Osouli K, Graziosi S, Zanini AA, Costantino ML, De Gaetano F. (2024) · DOI: 10.1038/s41598-024-60064-z