월경과다와 심한 빈혈이 있는 30대 여성에게 2 cm 점막하 근종이 확인되었을 때 치료는?

자궁강으로 돌출한 작은 점막하 근종은 자궁경을 통해 절제하면 출혈이 조절되고 임신 능력도 보존할 수 있다.

점막하 근종(submucosal myoma)은 자궁내막 바로 아래에 위치해 월경과다(heavy menstrual bleeding)와 빈혈을 직접 유발하는 대표적인 구조적 원인이다. 문제에서 제시된 2 cm 크기의 점막하 근종은 FIGO 분류상 type 0~II에 해당할 가능성이 높으며, 이 위치의 근종은 작은 크기라도 자궁내막 면적을 넓히고 자궁 수축을 방해해 출혈량을 크게 증가시킨다.

치료 선택의 핵심 논리

월경과다와 심한 빈혈이 있는 가임기 여성에서 점막하 근종이 확인되면, 증상의 원인이 되는 병변을 제거하는 것이 우선이다. 자궁경하 근종절제술(hysteroscopic myomectomy, HM)은 자궁을 보존하면서 근종만 절제하는 최소침습 수술로, 점막하 근종에서 가장 먼저 고려되는 표준 치료다. 근거 자료 ^[2]는 FIGO type 0, I, II 자궁근종을 가진 불임 환자에서 배아 이식 전 HM을 시행한 후 자궁내 장치(IUD)와 유착 방지 젤을 적용하고, 2개월 뒤 IUD 제거와 자궁난관조영술(HSG)로 자궁강 상태를 확인한 뒤 배아 이식을 진행했다고 보고한다. 이는 HM이 자궁강 해부학을 회복시키고 이후 임신을 가능하게 하는 치료 전략임을 보여준다.

보기별 접근

복강경 자궁절제술은 자궁 전체를 제거하므로 가임력 보존이 필요한 30대 여성에게는 과도한 선택이다. 자궁동맥 색전술(UAE)은 근종으로 가는 혈류를 차단해 크기를 줄이는 방법이지만, 점막하 근종에서는 괴사된 근종이 자궁강으로 탈출되며 감염이나 통증을 유발할 수 있고 가임력에 미치는 영향이 명확하지 않아 점막하 근종의 일차 치료로 권고되지 않는다. 방사선치료는 양성 질환인 자궁근종에 적용하지 않는다. 경과 관찰과 철분제 투여는 빈혈 교정에는 도움이 되지만, 점막하 근종이라는 구조적 출혈 원인이 지속되는 한 근본적 치료가 되지 못한다.

자궁경하 근종절제술의 실제 적용

근거 자료 ^[1]은 FIGO type II 점막하 근종(4–5 cm)에서 HM 후 3년 재발률에 영향을 주는 인자를 분석한 후향적 코호트 연구로, type II 근종도 HM으로 절제가 가능함을 전제로 한다. 다만 type II는 근종의 일부가 자궁근층 깊숙이 침범해 있어 완전 절제가 어렵고 재발 위험이 높을 수 있다는 점을 시사한다. 문제의 2 cm 근종은 이보다 작아 자궁경하 접근이 용이하다.

근거 자료 ^[3]은 18세 청소년에서 약물치료(경구 피임약)에 실패한 증상성 점막하 평활근종을 HM으로 성공적으로 절제한 증례를 보고하며, 점막하 근종에서 약물치료가 실패할 경우 HM이 효과적인 수술 옵션임을 보여준다. 이는 월경과다가 심한 젊은 여성에서 HM이 가임력 보존과 증상 해결을 동시에 달성할 수 있음을 뒷받침한다.

근거 자료 ^[4]는 FIGO type 3 근종에서도 HM의 실행 가능성과 효과를 평가한 연구로, 수술 시간, 완전 절제율, 월경량(PBAC) 변화를 분석했다. type 3 근종은 점막하 근종보다 근층 내 위치가 깊지만, 숙련된 술자에게는 자궁경하 접근이 가능할 수 있음을 시사한다. 이는 자궁경하 수술의 적용 범위가 점막하 근종을 넘어 확장되고 있음을 보여주며, 2 cm 점막하 근종에서 HM을 선택하는 것이 더욱 타당함을 간접적으로 지지한다.

국가시험 관점

점막하 근종과 월경과다·빈혈의 조합은 FIGO 분류와 치료 원칙을 묻는 전형적인 문항이다. 점막하 근종은 크기와 무관하게 증상이 있으면 자궁경하 절제가 일차 치료이며, 자궁절제술은 가임력 보존을 원하지 않거나 다른 치료에 실패한 경우에 고려한다는 원칙을 기억해야 한다. HM 후에는 유착 예방을 위해 IUD 삽입이나 유착 방지제 사용이 고려될 수 있다는 점도 ^[2]의 프로토콜에서 확인된다.