분만 30분 후 자궁저가 단단한데도 선홍색 질출혈이 계속될 때 우선 시행할 것은?

자궁이 잘 수축된 상태에서 이어지는 선홍색 출혈은 자궁이완이 아니라 경관과 질, 회음의 열상을 시사한다.

[해설]

분만 직후 자궁저가 단단하게 만져진다는 것은 자궁근육이 수축하여 지혈 기능을 하고 있다는 신호입니다. 산후 출혈의 가장 흔한 원인은 자궁이완증(uterine atony)인데, 이 경우 자궁저가 말랑말랑하게 만져지면서 출혈이 발생합니다. 그런데 이 문제에서는 자궁저가 단단한데도 선홍색 질출혈이 계속되고 있으므로, 자궁이완증보다는 다른 원인을 먼저 생각해야 합니다.

선홍색 출혈은 동맥성 출혈을 시사합니다. 자궁이완증으로 인한 출혈은 주로 정맥성이라 어두운 적색을 띠는 경우가 많습니다. 따라서 자궁저가 단단함에도 불구하고 선홍색 출혈이 지속된다면 산도 열상(birth canal laceration)을 강력히 의심해야 합니다. 근거 자료에서도 출혈량이 2500 ml 이상인 중증 산후 출혈군에서 산도 열상이 출혈 원인으로 더 빈번하게 확인되었습니다^[1].

보기를 하나씩 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 자궁저부 마사지는 자궁이완증이 의심될 때 시행하는 중재입니다. 자궁저가 이미 단단하다면 마사지의 효과를 기대하기 어렵고, 열상이 원인이라면 마사지가 출혈을 악화시키지는 않지만 근본적인 지혈에는 도움이 되지 않습니다.

2. 옥시토신 주입 속도 증가 역시 자궁수축을 촉진하는 약물이므로 자궁이완증에 효과적입니다. 자궁저가 단단한 상태라면 자궁수축제 증량은 우선순위가 아닙니다.

3. 방광 팽만 여부 확인은 간접적으로 자궁수축을 방해하는 요인을 찾는 과정입니다. 방광이 팽만하면 자궁이 위쪽으로 밀리면서 수축이 저해될 수 있는데, 이 경우에도 자궁저는 단단하지 않은 상태로 나타납니다.

5. 태반 잔여 조직 제거는 태반 만출이 불완전할 때 고려합니다. 태반 잔여 조직이 남아 있으면 자궁수축이 국소적으로 방해받아 출혈이 생기는데, 이때도 자궁저는 완전히 단단하지 않거나 부분적으로 이완된 소견을 보이는 경우가 많습니다.

따라서 자궁저가 단단한데도 선홍색 출혈이 지속된다면 산도 열상 여부를 확인하는 것이 우선입니다. 산도 열상은 자궁경부, 질, 회음부 등 산도 어느 부위에서든 발생할 수 있으며, 자궁 수축 상태와 무관하게 출혈이 지속되는 특징이 있습니다. 대만의 3차 의료기관에서 10년 이상 산후 출혈 전원 사례를 분석한 연구에서도 산도 열상이 주요 원인 중 하나로 분류되어 관리되었습니다^[2].

임상에서는 분만 직후 자궁저 높이와 단단함을 사정하는 동시에, 출혈의 색깔과 양상을 함께 관찰하는 것이 중요합니다. 자궁저가 단단해도 선홍색 출혈이 계속되면 즉시 질경 검진(speculum examination)을 통해 산도 열상 부위를 확인하고, 열상이 확인되면 신속히 봉합하여 지혈해야 합니다.