인공파막 직후 산부의 질에서 제대가 만져지고 태아심박동이 급격히 떨어졌다. 사정결과가 다음과 같을 때, 가장 먼저 할 것은?

제대탈출은 제대가 눌려 태아가 위험해지므로 골반을 높이는 체위로 선진부를 들어 올려 압박을 즉시 줄인다.

제대탈출(umbilical cord prolapse)은 양막 파수 후 제대가 선진부보다 먼저 내려와 질 안이나 질 밖으로 빠져나온 상태를 말합니다. 인공파막 직후 질에서 박동하는 제대가 촉지되고 태아심박동이 80회/분으로 떨어졌다면, 탈출된 제대가 선진부와 산도의 골반 벽 사이에서 눌리면서 제대 혈류가 차단되고 있음을 의미합니다. 제대혈류가 막히면 태아에게 산소 공급이 급격히 줄어들어 가변성 하강(variable deceleration)이 반복되고 서맥이 나타나며, 방치하면 태아 저산소증과 사망에 이를 수 있습니다. 제대탈출은 1000임신 중 1~6건 정도 발생하지만 주산기 사망률이 고소득 국가에서도 6~10%에 이를 만큼 즉각적인 대응이 필요한 산과적 응급상황입니다 [1].

가장 먼저 해야 할 중재는 슬흉위(knee-chest position) 또는 트렌델렌부르크 자세(Trendelenburg position)를 취하고 선진부를 거상하는 것입니다. 산부의 골반을 심장보다 높이 올리면 중력의 힘으로 선진부가 제대에서 멀어지고, 손이나 질 충전을 통해 선진부를 위로 밀어 올리면 눌렸던 제대의 압박이 풀리면서 제대 혈류가 회복될 수 있습니다. 이는 제대탈출 관리에서 가장 우선적이고 기본적인 응급 처치입니다 [1].

Kwan 등의 연구는 제대탈출 관리에 사용되는 여러 자세와 처치가 실제로 태아 머리를 얼마나 올려 주는지 회음부 초음파로 객관적으로 평가했습니다. 임신 만삭 산부를 대상으로 바로 누운 자세(supine position)에서 태아 머리 위치를 기준으로 측정한 뒤, 슬흉위를 포함한 여러 체위 변경과 선진부 거상 처치를 적용했을 때 태아 머리 위치가 어떻게 변하는지 parasagittal angle of progression(psAOP), head-symphysis distance(HSD), head-perineum distance(HPD) 같은 초음파 지표로 비교했습니다. 이 연구는 슬흉위와 선진부 거상이 태아 머리를 골반 입구에서 의미 있게 들어 올려 제대 압박을 줄이는 데 효과적임을 시사합니다 [2].

보기 1번의 제대를 질 안으로 밀어 넣기는 오히려 제대 혈관을 꺾거나 경련(vasospasm)을 유발해 혈류를 더 악화시킬 수 있으므로 피해야 합니다. 탈출된 제대는 따뜻하게 유지하고 가능한 한 조작을 최소화하면서, 선진부가 제대를 누르지 않도록 하는 것이 핵심입니다. 보기 2번의 산부 보행 격려는 중력 방향으로 선진부가 더 내려가 제대 압박을 악화시키므로 금기입니다. 보기 4번의 자궁수축제 투여는 자궁수축을 강하게 만들어 선진부 하강을 촉진하고 제대 압박을 심화시키므로 제대탈출 상황에서는 투여하지 않습니다. 보기 5번의 회음절개 준비는 질식 분만을 전제로 한 처치인데, 제대탈출이 확인되고 태아심박동이 불안정한 상황에서는 즉각적인 제왕절개가 필요하므로 회음절개가 우선적인 중재가 될 수 없습니다.

따라서 인공파막 직후 제대탈출이 확인되고 태아서맥이 동반된 경우, 제왕절개를 준비하는 동안에도 가장 먼저 슬흉위와 선진부 거상을 통해 제대 압박을 해소하고 태아 혈류를 회복시키는 것이 최우선입니다. 선진부 거상은 수술실로 이동하는 내내, 그리고 제왕절개로 태아를 분만할 때까지 지속적으로 유지해야 합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)[1]Umbilical cord prolapse: revisiting its definition and management.일반논문Wong L, Kwan AHW, Lau SL, Sin WTA, Leung TY. (2021) · DOI: 10.1016/j.ajog.2021.06.077[2]Transperineal ultrasound assessment of fetal head elevation by maneuvers used for managing umbilical cord prolapse.일반논문Kwan AHW, Chaemsaithong P, Chaemsaithong P, Wong L, Tse WT, Hui ASY, Poon LC, Leung TY. (2021) · DOI: 10.1002/uog.23544