45세 여성이 양쪽 손목과 손허리손가락관절에 대칭적인 통증과 부종이 3개월째 지속된다. 아침에 일어나면 손이 뻣뻣해져 1시간 이상 지나야 풀린다. 혈액 검사에서 류마티스 인자가 양성이다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

류마티스 관절염은 손목과 손허리손가락관절을 대칭적으로 침범하고, 아침 강직이 1시간 이상 지속되는 것이 특징이다. 류마티스 인자가 양성이며 손가락 갈퀴 변형과 자쪽 치우침이 나타난다. 골관절염은 몸쪽손가락마디관절과 먼쪽손가락마디관절을 주로 침범하고 아침 강직이 짧다. 통풍은 급성 단관절염으로 첫발허리발가락관절을 주로 침범한다.

류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA)은 대칭적인 말초 관절의 만성 염증성 질환으로, 손목과 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint, MCP joint)을 흔히 침범합니다. 문제에서 제시된 양쪽 손목과 MCP 관절의 대칭적 통증·부종, 1시간 이상 지속되는 조조 강직(morning stiffness), 류마티스 인자(rheumatoid factor, RF) 양성은 RA의 전형적인 임상 양상입니다. 특히 조조 강직이 1시간 이상 지속된다는 점은 염증성 관절염을 강하게 시사하며, 골관절염(osteoarthritis)에서 나타나는 짧은 조조 강직(보통 30분 미만)과 감별되는 핵심 단서입니다^[2].

손가락의 갈퀴 변형(swan-neck deformity)과 자쪽 치우침(ulnar deviation)은 RA가 진행하면서 나타나는 특징적인 손 변형입니다. 갈퀴 변형은 근위손가락뼈사이관절(proximal interphalangeal joint, PIP)의 과신전과 먼쪽손가락뼈사이관절(distal interphalangeal joint, DIP)의 굽힘을 보이는 상태이고, 자쪽 치우침은 MCP 관절을 지나는 힘줄의 균형이 무너지면서 손가락이 자쪽으로 기울어지는 변형입니다. 이러한 변형은 RA의 만성 염증이 관절 주위 연부조직과 힘줄의 정렬을 파괴하여 발생하며, 진단이 지연될 경우 되돌릴 수 없는 변형으로 이어질 수 있습니다^[4].

혈청학적 소견에서 류마티스 인자 양성은 RA 진단을 지지하는 중요한 근거입니다. RF 양성인 RA를 혈청양성 RA(seropositive RA)라고 하며, 혈청음성 RA보다 관절 손상이 더 빠르고 심하게 진행하는 경향이 있습니다. 한 증례 보고에서는 혈청양성 RA가 광범위한 뼈용해 병변과 고칼슘혈증을 동반하여 혈액암과 유사하게 나타날 수 있음을 보여주었는데, 이는 RA의 염증 활성이 골대사에까지 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다^[1]. 다만 그 증례는 진행된 비정형 사례이며, 문제의 환자는 전형적인 초기 RA 양상에 해당합니다.

감별 진단에서 건선 관절염(psoriatic arthritis, PsA)은 손가락 전체가 막대 모양으로 붓는 골지염(dactylitis)이나 손발톱 변화, 부착부염(enthesitis)이 특징적입니다. RA와 PsA를 감별하기 위한 초음파 연구에서는 손의 작은 부착부위(mini-enthesis) 평가가 두 질환을 구분하는 데 도움이 될 수 있다고 보고되었습니다^[3]. 문제의 환자에게는 건선 피부 병변이나 손발톱 이상, 골지염이 언급되지 않았고, RF가 양성이라는 점에서 PsA보다 RA에 더 부합합니다.

통풍(gout)은 급성 단관절염으로 발병하는 경우가 많고 첫 번째 발허리발가락관절을 흔히 침범하며, 혈청 요산 수치 상승과 관절액에서 바늘 모양의 요산 결정이 확인됩니다. 강직척추염(ankylosing spondylitis)은 축 골격, 특히 엉치엉덩관절(sacroiliac joint)과 척추를 주로 침범하는 혈청음성 척추관절병증입니다. 따라서 대칭적 손 관절 침범과 RF 양성, 1시간 이상의 조조 강직을 보이는 이 환자에게 가장 합당한 진단은 류마티스 관절염입니다^[2][4].