뇌졸중 편마비 환자의 마비쪽 다리에 심부건반사를 검사하였더니 무릎반사가 항진되어 있고, 발목관절을 빠르게 발등굽힘시켰을 때 장딴지근이 율동적으로 수축하는 현상이 관찰되었다. 이러한 소견을 보이는 환자에게 적용할 중재로 가장 적절한 것은?

무릎반사 항진과 발목관절 발등굽힘 시 장딴지근의 율동적 수축인 발목클로누스는 상위운동신경원 손상으로 인한 경직의 특징적 소견이다. 경직이 있는 근육에는 빠른 신장보다 지속적이고 느린 신장 운동을 적용하여 근방추의 민감도를 감소시키고 근육의 길이를 유지해야 한다. 빠른 신장이나 고강도 운동은 경직을 악화시킬 수 있다.

무릎반사의 항진과 발목관절의 빠른 발등굽힘 시 장딴지근의 율동적 수축은 각각 과다반사(hyperreflexia)와 클로누스(clonus)를 시사하는 소견이다. 이는 위운동신경세포 증후군(upper motor neuron syndrome)에서 나타나는 양성 징후로, 척수 반사 회로에 대한 하행성 억제가 소실되면서 근육이 과활성화된 상태를 의미한다. 뇌졸중 후 편마비 환자에서 이러한 경직(spasticity)과 근육 과활성은 관절가동범위를 제한하고 보행 패턴을 악화시키는 핵심 요인이 된다.

문제에서 제시된 소견은 장딴지근을 포함한 발바닥굽힘근의 경직이 두드러진 상태로 해석할 수 있다. 발목관절을 빠르게 발등굽힘시켰을 때 장딴지근이 율동적으로 수축하는 것은 경직성 근육이 갑작스러운 신장에 대해 속도 의존적으로 과도하게 반응하는 현상이다. 이러한 환자에게 빠른 수동 신장 운동이나 고강도 근력 강화 운동, 빠른 반복 수축 운동을 적용하면 오히려 신장반사를 자극하여 경직과 클로누스를 악화시킬 위험이 있다. 저항성 등척성 운동 역시 근긴장을 높일 수 있어 우선적인 중재로 적절하지 않다.

가장 적절한 중재는 마비쪽 장딴지근의 지속적 신장 운동이다. 지속적이고 느린 신장은 근방추의 적응을 유도하고 골지힘줄기관을 통한 억제 기전을 활성화하여 과도한 신장반사를 감소시키는 데 효과적이다. 이는 경직 관리의 기본 원리로, 근육의 길이와 신장성을 회복시키는 접근이 근육 과활성을 줄이는 데 기여한다는 관점과도 일치한다. 근거 자료 ^[2]와 ^[4]에서는 뇌졸중 후 연부조직 재배열로 인한 근육 길이와 신장성의 소실이 신장 시 근육 과활성의 원인이 될 수 있다고 설명하고 있으며, 이러한 관점에서 근육의 길이를 회복시키는 중재가 경직 감소에 논리적 근거를 가진다. 또한 근거 자료 ^[3]은 보툴리눔 독소 치료가 경직과 관절가동범위를 개선한다고 보고하면서도 기능적 향상을 위해서는 재활 중재의 병행이 필요함을 강조하는데, 지속적 신장 운동은 그러한 재활 중재의 핵심 요소에 해당한다.

국가고시 관점에서 경직이 있는 환자에게 빠른 신장은 피해야 할 자극이며, 느리고 지속적인 신장이 경직 억제의 원칙임을 기억해야 한다. 클로누스가 관찰되는 급성기 및 아급성기 환자에서는 근육의 과활성을 줄이고 연부조직의 길이를 보존하는 것이 관절가동범위 유지와 이차적 구축 예방에 우선한다. 근거 자료 ^[1]에서도 아급성기 뇌졸중 환자에서 경직 감소와 관절가동범위 개선이 보고되었으나 충분한 치료 빈도가 필요함을 언급하고 있어, 지속적 신장 운동을 포함한 경직 관리 중재를 규칙적으로 반복 적용하는 것이 임상적으로 중요하다.