토혈로 내원한 환자의 혈압이 88/54mmHg, 맥박 118회, 헤모글로빈 7.2g/dL이다. 우선 시행할 것은?

활동성 상부위장관 출혈에서는 순환 안정화가 진단적 시술보다 앞선다. 굵은 정맥로를 두 개 확보해 수액과 혈액을 공급하고 기도 흡인 위험을 함께 관리한 뒤 내시경으로 연결한다.

토혈 환자에서 혈압 88/54mmHg, 맥박 118회, 헤모글로빈 7.2g/dL는 단순한 위장관 출혈이 아니라 출혈성 쇼크(hemorrhagic shock)에 진입한 상태를 의미한다. 혈압 저하와 빈맥은 순환 혈액량이 급격히 줄어들면서 말초 조직으로 가는 관류가 나빠지고 있다는 신호이고, 헤모글로빈 7.2g/dL는 산소 운반 능력이 크게 떨어져 있음을 보여준다. 이 시점에서 가장 중요한 것은 출혈 원인을 찾는 일이 아니라, 망가진 순환을 붙잡아 두는 일이다.

왜 정맥로 확보와 수액 투여가 먼저인가

대량 토혈(hematemesis)은 상부 위장관 출혈 중에서도 생명을 직접 위협하는 응급 상황이다. 혈액이 위장관으로 빠져나가면 혈관 내 용적이 줄어들고, 심장으로 돌아오는 정맥 환류가 감소하면서 심박출량이 떨어진다. 이를 보상하기 위해 교감신경계가 활성화되어 맥박이 빨라지고 말초 혈관이 수축하는데, 혈압 88/54mmHg와 맥박 118회는 이미 이 보상 기전이 한계에 다다랐음을 뜻한다. 여기서 시간을 지체하면 허혈성 장기 손상, 특히 신장과 뇌로 가는 혈류가 줄어들어 돌이킬 수 없는 결과로 이어질 수 있다.

정맥로를 확보해 정질액(crystalloid)을 빠르게 주입하는 것은 감소한 혈관 내 용적을 채워 심박출량과 조직 관류를 유지하기 위한 가장 기본적이면서도 즉시 시행 가능한 처치이다. 동시에 활력징후를 반복 측정하면 수액에 대한 반응, 즉 혈압이 오르는지 맥박이 안정되는지를 보면서 출혈이 계속되는지 간접적으로 판단할 수 있다. 헤모글로빈 7.2g/dL는 산소 운반 능력이 현저히 낮은 수준이므로 수혈을 준비하는 것도 같은 맥락에서 필수적이다. 수혈은 단순히 수치를 올리는 것이 아니라, 출혈로 소실된 적혈구를 보충해 조직으로 산소를 전달하는 능력을 회복시키는 치료이다.

내시경이나 위세척이 먼저가 아닌 이유

내시경은 상부 위장관 출혈에서 진단과 지혈을 동시에 할 수 있는 중요한 시술이지만, 혈역학적으로 불안정한 환자를 바로 내시경실로 옮기는 것은 위험하다. 이동 중에 혈압이 더 떨어지거나 기도 흡인이 발생할 수 있고, 시술 중 진정제 투여가 혈압을 추가로 낮출 수 있기 때문이다. 내시경은 수액과 수혈로 혈압과 맥박을 어느 정도 안정시킨 뒤에 시행하는 것이 원칙이다. 비위관을 넣고 찬물로 위를 세척하는 과거 방식도 점막 손상이나 흡인 위험, 체온 저하 등의 문제로 현재 상부 위장관 출혈 지침에서 일상적으로 권고되지 않는다. 제산제나 철분제는 출혈의 급성기를 해결하는 치료가 아니며, 특히 철분제는 만성 빈혈에서 장기적으로 고려하는 약제이다.

드물지만 놓치면 안 되는 혈관성 출혈

근거 자료의 증례는 27세의 젊은 남성이 대량 토혈과 흑색변, 심한 빈혈, 혈역학적 불안정 상태로 내원했는데, 최종적으로 일차성 대동맥장관루(primary aortoenteric fistula, AEF)로 확인된 경우이다 ^[1]. 하행 흉부 대동맥류가 파열되면서 식도와 비정상적인 통로가 생겨 대동맥의 혈액이 식도로 직접 흘러 들어간 것이다. 이처럼 대량 토혈에서는 흔한 소화성 궤양 출혈 외에도 대동맥장관루 같은 드문 혈관 원인을 반드시 염두에 두어야 한다. 이 증례에서도 초음파와 흉부 방사선 검사에서 흉부 대동맥 병변이 의심되었고, CT 혈관조영술로 진단이 확정된 뒤 신속한 중재가 이루어졌다 ^[1]. 만약 이 환자에게 무작정 내시경만 먼저 시행했다면 병변은 식도 점막이 아니라 대동맥 벽에 있으므로 진단이 늦어지고, 시술 중 대량 출혈로 치명적인 결과를 맞을 수도 있었다.

혈역학적으로 불안정한 토혈 환자에서 첫 번째로 할 일은 출혈 원인을 감별하는 것이 아니라 정맥로를 확보해 수액을 투여하고 수혈을 준비하면서 활력징후를 감시하는 것이다. 이후 환자가 안정되면 내시경이나 CT 혈관조영술 같은 진단적 접근을 단계적으로 진행한다. 대량 토혈에서는 흔한 원인에만 집중하지 말고, 젊고 기저 질환이 없는 환자라도 대동맥장관루 같은 혈관성 출혈 가능성을 열어 두고 초기 소생술과 동시에 영상 검사를 고려하는 임상적 판단이 필요하다 ^[1].