사흘 전 넘어져 머리를 부딪친 82세 환자가 최근 들어 말이 어눌해지고 낮 동안 자꾸 졸려 한다. 의심할 상태는?

노인은 뇌위축으로 정맥이 늘어나 있어 가벼운 외상 뒤에도 서서히 피가 고이며, 수일에서 수주에 걸쳐 두통, 인지 변화, 기면, 편측 위약이 나타난다. 항응고제 복용 여부를 함께 확인하고 영상 검사로 연결한다.

핵심 단서
이 환자는 고령(82세)이고, 사흘 전 낙상으로 머리를 부딪친 병력이 있으며, 말이 어눌해지는 증상과 낮 시간대의 과도한 졸림을 보인다. 낙상 직후가 아니라 며칠이 지나 신경학적 증상이 서서히 나타나고 있다는 점이 가장 중요한 단서이다.

정답 해설
정답은 5번 만성 경막하출혈(chronic subdural hematoma, CSDH)이다. CSDH는 고령 환자에서 흔히 발생하는 신경외과적 질환으로, 특히 경미한 머리 외상 후 수일에서 수주에 걸쳐 서서히 증상이 나타나는 특징이 있다^[1][2]. 초기에는 증상이 거의 없다가, 시간이 지나면서 경막하 공간에 혈종이 천천히 커지고 뇌를 압박하면서 어눌한 말투, 인지기능 저하, 기면(졸림), 보행장애, 두통 등이 발생한다. 이 환자처럼 낙상 후 며칠 뒤에 말이 어눌해지고 낮에 자꾸 졸리는 양상은 CSDH의 전형적인 임상 경과에 부합한다^[2].

CSDH가 고령자에서 특히 문제가 되는 이유는 뇌 위축(brain atrophy)과 관련이 있다. 나이가 들면 뇌 실질의 부피가 줄어들면서 뇌와 경막 사이의 공간이 넓어지고, 이 공간을 연결하는 교정맥(bridging vein)이 상대적으로 팽팽하게 당겨진 상태가 된다. 이런 상태에서 머리에 작은 충격이 가해지면 교정맥이 쉽게 찢어지면서 출혈이 발생한다. 출혈량이 적으면 즉시 증상이 나타나지 않고, 혈종이 천천히 커지면서 수일 후에야 뇌 압박 증상이 드러난다. 이 환자의 임상 양상은 이러한 병태생리에 정확히 부합한다.

오답 분석
1번 일과성 허혈발작(TIA)은 국소 신경학적 결손이 24시간 이내, 대개 수분에서 1시간 이내에 완전히 회복되는 것이 핵심이다. 이 환자는 증상이 회복되지 않고 수일째 지속되고 있으며, 낙상이라는 외상 병력이 선행하므로 TIA보다는 외상성 출혈을 먼저 고려해야 한다.

2번 정상적인 노화 과정은 낙상 후 갑자기 발생한 어눌한 말투와 병적인 졸림을 설명할 수 없다. 노화에 따른 인지기능 저하는 수개월에서 수년에 걸쳐 서서히 진행하며, 외상과의 시간적 연관성이 뚜렷하지 않다.

3번 우울증은 고령자에서 활동 저하나 졸림처럼 보이는 증상을 유발할 수 있으나, 말이 어눌해지는 구음장애나 낙상 직후 발생한 급성 신경학적 변화를 설명하지 못한다. 우울증 진단을 고려하기 전에 기질적 뇌병변을 먼저 배제해야 한다.

4번 수면 부족은 낮 졸림의 원인이 될 수 있으나, 말이 어눌해지는 신경학적 증상과 낙상 병력을 함께 설명하지 못한다. 수면 부족만으로는 국소 신경학적 결손이 발생하지 않는다.

임상 적용
CSDH가 의심되는 고령 환자에서는 조영증강 없이 시행하는 뇌 CT가 일차 진단 검사이다. CT에서 초승달 모양의 저음영 또는 등음영 병변이 한쪽 또는 양쪽 대뇌 반구 위에 보이면 진단할 수 있다. 증상이 경미한 경우 보존적 치료와 경과 관찰이 가능하지만, 신경학적 증상이 진행하거나 의식 저하가 동반되면 천공배액술(burr-hole trephination)로 혈종을 제거한다^[1]. 다만 수술 후에도 재발률이 적지 않아, 최근에는 중간뇌막동맥 색전술(middle meningeal artery embolization)이 재발을 줄이기 위한 대안으로 연구되고 있다^[3][4]. CSDH의 병태생리에는 단순한 출혈뿐 아니라 염증과 신생혈관 형성이 관여하며, 중간뇌막동맥에서 공급되는 취약한 신생혈관이 반복적인 미세출혈을 일으켜 혈종이 커지거나 재발하는 것으로 알려져 있다^[3][4].