적신호사건 발생 후 시행하는 근본원인분석의 목적으로 옳은 것은?

근본원인분석은 개인의 잘못이 아니라 절차, 인력, 장비, 환경 등 시스템 요인을 규명해 개선책을 마련하는 과정이다. 처벌 중심으로 운영하면 보고가 줄어 안전 문화가 오히려 후퇴한다.

적신호사건(sentinel event)은 환자에게 예기치 못한 사망이나 심각한 신체적·정신적 손상이 발생한 사건으로, 의료기관 차원에서 즉각적인 조사와 대응이 필요한 중대한 안전사고를 의미합니다. 이러한 사건이 발생했을 때 시행하는 근본원인분석(root cause analysis, RCA)은 단순히 누구의 잘못인지를 가리는 데 목적을 두지 않습니다.

RCA의 핵심 목적은 의료서비스 제공 과정에서 발생한 유해사건 또는 적신호사건의 근본적인 원인(underlying causes)을 체계적으로 찾아내고 이를 해결함으로써 환자 안전(patient safety)을 향상하고 위험(risks)을 줄이는 데 있습니다 ^[1]. 즉, 사건을 일으킨 개인보다는 그 개인이 일하는 시스템(system)의 취약점을 찾아 재발을 방지하는 것이 본질입니다.

이러한 접근은 의료사고를 개인의 부주의나 실수로만 보는 시각에서 벗어나, 사건이 발생할 수밖에 없었던 조직의 구조, 절차, 의사소통, 환경, 교육체계 등 여러 층위의 결함을 분석하는 방식입니다. 실제로 한 노르웨이 병원에서 분만 중 신생아가 예기치 않게 사망한 적신호사건 이후 RCA를 시행한 사례 연구에서도, 병원 관리자들은 사건의 책임을 묻기보다 사건에 기여한 시스템적 요인을 파악하고 개선하는 과정으로 RCA를 경험한 것으로 나타났습니다 ^[1].

또한 최근 영국 NHS에서는 전통적인 RCA 방식을 시스템 기반 접근(systems-based approaches)으로 대체하는 환자안전 전략을 시행하고 있는데, 이는 사건 조사의 초점을 개인 비난에서 시스템 전반의 학습과 개선으로 전환하려는 흐름을 보여줍니다 ^[2]. 정신건강의학과 전공의 교육 과정에서도 RCA를 단순한 사고 조사 도구가 아니라 자기성찰(self-reflection), 책무성(accountability), 시스템 기반 학습(systems-based learning)을 가르치는 교육적 틀로 통합하고 있습니다 ^[3]. 이는 RCA가 개인을 징계하거나 배상액을 산정하기 위한 도구가 아니라, 조직 학습과 시스템 개선을 위한 방법론임을 보여줍니다.

따라서 RCA의 목적은 사건의 책임자를 찾아 징계하거나(1번), 형식적인 보고서를 남기거나(3번), 배상액을 산정하거나(4번), 개인의 부주의를 입증하는 것(5번)이 아니라, 사건을 일으킨 시스템의 취약점을 찾아 재발을 막는 것입니다.