항정신병약을 시작한 지 이틀째 환자가 목이 뒤로 젖혀지고 안구가 위로 고정되는 증상을 보인다. 적절한 판단과 조치는?

급성 근긴장이상은 투약 초기 며칠 안에 나타나는 추체외로 부작용으로, 목이 돌아가거나 안구가 위로 고정되며 후두경련이 오면 기도가 위협받는다. 항콜린제를 투여하면 대개 빠르게 호전되므로 즉시 보고한다.

문제의 핵심
항정신병약을 시작한 지 이틀째에 목이 뒤로 젖혀지고(후굴, retrocollis) 안구가 위로 고정되는(안구운동발작, oculogyric crisis) 증상은 급성 근긴장이상(acute dystonia)의 전형적인 임상 양상이다. 항정신병약은 도파민 D2 수용체를 차단하는데, 흑질선조체 경로(nigrostriatal pathway)에서 도파민 차단이 급격하게 일어나면 콜린성 신경전달이 상대적으로 과도해져 근육의 불수의적 수축이 나타난다. 약물 시작 후 수시간에서 수일 이내에 발생한다는 시간적 특성도 급성 근긴장이상에 부합한다^[1][3].

보기별 판단

1번. 지연성 운동이상증(tardive dyskinesia)은 항정신병약을 수개월~수년 장기간 복용한 뒤에 나타나는 불수의적 이상운동이다. 혀 내밀기, 입술 쩝쩝거림, 손가락의 율동적 움직임 등이 특징이며, 약물 시작 이틀째의 급성 증상과는 시간적 경과가 전혀 맞지 않는다. 지연성 운동이상증은 도파민 수용체의 초과민성(hypersensitivity)에 의해 발생하는 별개의 기전으로, 급성 근긴장이상과 감별해야 한다.

3번. 정좌불능(akathisia)은 주관적으로 참을 수 없는 초조감과 함께 가만히 앉아 있지 못하고 계속 움직이거나 다리를 떠는 증상이다. 목이 뒤로 젖혀지거나 안구가 위로 고정되는 국소적 근육 수축과는 양상이 다르다. 활동량을 늘리게 하는 것은 정좌불능에 대한 비약물적 접근으로 볼 수 있으나, 이 환자의 증상에는 적용되지 않는다.

4번. 신경이완제 악성증후군(neuroleptic malignant syndrome, NMS)은 고열, 근육 강직, 자율신경계 불안정(혈압 변동, 빈맥, 발한), 의식 변화, 크레아틴키나아제(CK) 상승을 특징으로 하는 응급 질환이다. 근육 강직은 전신적이고 생명을 위협하는 수준이며, 해열제만 투여하며 경과를 지켜보는 것은 NMS에서도 적절한 처치가 아니다. 이 환자는 발열이나 의식 변화가 언급되지 않았고, 증상이 국소적 근긴장이상 패턴이라는 점에서 NMS와 구분된다.

5번. 약효가 나타나는 정상 반응이라는 판단은 옳지 않다. 항정신병약의 치료 효과는 환청, 망상 등 정신병적 증상의 호전으로 나타나며, 근긴장이상은 치료 효과가 아니라 추체외로 증상(extrapyramidal symptom, EPS)이라는 이상반응이다. 관찰만 하는 것은 증상이 후두 근육으로 번질 경우 기도 폐쇄로 진행할 수 있다는 점에서 위험하다^[1][4].

정답의 근거

2번. 급성 근긴장이상이므로 즉시 보고하고 항콜린제 투여를 준비한다가 정답이다. 급성 근긴장이상은 도파민 차단에 대한 콜린성 과활성 상태이므로, 항콜린제인 벤즈트로핀(benztropine)이나 디펜히드라민(diphenhydramine)을 근육주사 또는 정맥주사하면 대개 수분 내에 극적으로 호전된다. 항콜린제는 무스카린성 아세틸콜린 수용체를 차단하여 도파민-아세틸콜린 불균형을 교정한다.

임상 적용 시 주의점

안구운동발작(oculogyric crisis)은 급성 근긴장이상의 한 형태로, 눈이 위로 고정되고 목이 뒤로 젖혀지는 증상이 갑자기 나타나면 환자는 극심한 불편감과 불안을 호소한다. 신경학적 검사에서 다른 이상 소견이 없다면 약물 복용력을 확인하는 것이 진단의 핵심이다^[2]. 특히 아리피프라졸(aripiprazole)처럼 부분 도파민 작용제로 알려진 약물에서도 용량 증량 없이 만성 복용 중에 발생할 수 있다는 보고가 있으므로, 약물 시작 초기뿐 아니라 유지 치료 중에도 발생 가능성을 염두에 두어야 한다^[2].

가장 중요한 응급 상황은 급성 후두 근긴장이상(acute laryngeal dystonia, ALD)이다. 후두 근육이 수축하면 협착음(stridor), 호흡곤란, 발성장애가 나타나고 빠르게 호흡부전으로 진행할 수 있다^[1][4]. 초기에 아나필락시스로 오인되어 에피네프린을 투여해도 호전되지 않는 경우, 약물 복용력과 피부 증상의 부재를 근거로 근긴장이상을 의심해야 한다^[1][4]. 항콜린제 투여가 지연되면 기관내삽관이 필요할 수 있으므로, 목이 조이는 느낌이나 목소리 변화, 호흡곤란을 호소하는 경우에는 즉시 의사에게 보고하고 응급 기도 관리에 대비해야 한다^[4].

소아 응급실 코호트 연구에서도 급성 약물유발 근긴장이상의 주요 원인 약물은 강력한 도파민 D2 수용체 길항제인 메토클로프라미드와 항정신병약으로 확인되었다^[3]. 복합적인 임상 양상을 보이는 경우 초기에 적극적으로 치료 용량을 올리는 것이 반복적인 항근긴장이상 약물 투여 필요성을 줄일 수 있다는 점도 보고되었다^[3]. 즉, 증상이 단순하지 않거나 호흡기 증상이 동반된 경우에는 초기부터 충분한 용량의 항콜린제를 투여하는 것이 효과적일 수 있다.