천식 급성 발작으로 쌕쌕거림과 호흡곤란을 보이는 환자에게 우선 시행할 것은?

급성 발작에서는 좁아진 기도를 즉시 넓히는 속효성 기관지확장제가 1차 치료다. 흡입 스테로이드는 조절제여서 급성기에 즉각 효과가 없고, 진정제는 호흡을 억제하며, 자세는 눕히기보다 상체를 세우는 편이 호흡을 돕는다.

천식 급성 발작에서 쌕쌕거림(wheezing)과 호흡곤란은 기관지 평활근의 급격한 수축, 즉 기관지수축(bronchoconstriction)이 주된 원인입니다. 발작 초기에 가장 중요한 목표는 좁아진 기도를 빠르게 넓혀 환기와 산소화를 회복시키는 것입니다. 속효성 베타2 작용제(short-acting beta2-agonist, SABA)는 흡입 후 수 분 이내에 기관지 평활근의 베타2 수용체를 자극하여 세포 내 cAMP를 증가시키고, 이를 통해 평활근을 이완시켜 기도를 즉각적으로 확장시키므로 급성 발작의 일차 치료제로 사용됩니다^[1].

근거 자료 ^[1]은 소아·청소년의 급성 중증 천식 발작에서 표준 일차 치료가 속효성 베타2 작용제와 전신 스테로이드임을 명시하고 있습니다. 즉, 에피네프린 피하주사 같은 추가 치료의 효과를 평가할 때도 기준이 되는 기본 치료가 SABA라는 뜻입니다. 또한 근거 자료 ^[4]에서도 정맥 마그네슘은 ‘일차 치료에 반응하지 않는’ 환자에게 쓰는 이차 치료로 기술되어, 일차 치료의 위치에 있는 약물이 SABA임을 뒷받침합니다.

나머지 보기가 적절하지 않은 이유는 다음과 같습니다. 흡입 스테로이드(ICS)는 기도 염증을 조절하는 예방 약물로, 급성 발작 중에는 효과가 수 시간 이상 걸리므로 즉각적인 기도 확장이 필요한 상황의 단독 처치로는 부적합합니다. 지속성 베타2 작용제(long-acting beta2-agonist, LABA)는 작용 발현이 느리고, ICS 없이 단독으로 쓰면 중증 발작 위험을 높일 수 있어 급성 발작의 즉시 구제 약물로 쓰지 않습니다. 진정제는 호흡 억제 위험이 있어 급성 천식에서는 금기이며, 앙와위는 횡격막 운동을 제한하고 흉곽 확장을 방해하므로 호흡곤란 환자는 앉은 자세나 반좌위를 유지해야 합니다.

한편, 근거 자료 ^[2]는 최근 GINA 지침이 SABA 단독 요법에서 벗어나 항염증 구제요법(anti-inflammatory reliever, AIR), 즉 저용량 ICS-포르모테롤 병용 흡입을 권고하는 방향으로 변화했음을 보여줍니다. 이는 천식 발작의 배경에 기관지수축뿐 아니라 기도 염증도 함께 존재하기 때문입니다. 다만 이 문제는 ‘급성 발작 시 우선 시행할 처치’를 묻고 있으므로, 즉각적인 기도 확장을 목표로 하는 SABA 흡입이 가장 먼저 시행할 중재입니다. ICS-포르모테롤 병용 요법은 유지 요법이나 예방 전략의 관점에서 이해하면 되고, 급성기에는 SABA가 기본 축이 된다는 점을 구분해서 기억하는 것이 국시 대비에 유리합니다.