간호기록을 잘못 작성한 것을 발견했을 때 옳은 수정 방법은?

간호기록은 법적 증거 자료이므로 원래 내용을 지우거나 알아볼 수 없게 만들면 안 되고, 수정 사실과 수정한 사람을 남겨야 한다. 기록지를 폐기하거나 다른 사람이 대신 고치는 것은 기록의 신뢰성을 무너뜨린다.

간호기록은 법적 문서이자 의료진 간의 의사소통 수단으로, 한번 작성된 기록은 환자에게 제공된 간호의 증거가 됩니다. 따라서 기록에 오류가 발생했을 때는 원래 내용을 훼손하지 않으면서 수정 사실을 명확히 남기는 방식으로 처리해야 합니다. 수정액이나 덧칠로 원래 기록을 지우면, 이후 법적 분쟁이나 감사 상황에서 ‘기록을 은폐하려 했다’는 오해를 불러일으킬 수 있습니다. 기록지를 폐기하거나 타인에게 수정을 넘기는 행위도 기록의 연속성과 작성자 책임 원칙에 위배됩니다.

정답인 3번은 원래 기록을 한 줄로 그어 내용이 그대로 보이게 남기고, ‘오기’라고 표시한 뒤 작성자가 서명하고 옆에 바르게 고쳐 적는 방법입니다. 이는 수정 이전의 정보가 무엇이었는지 투명하게 보존하면서, 누가 언제 수정했는지를 추적할 수 있게 합니다. 의료기관 인증 기준에서도 기록 수정 시 원본을 알아볼 수 있게 남기고 수정자 서명과 날짜를 기입하도록 요구합니다.

제시된 근거 자료들은 간호기록의 정확성과 신뢰성이 환자 안전 및 의사소통에 미치는 영향을 간접적으로 뒷받침합니다. 전자 투약 시스템 도입이 문서화 정확도에 미치는 영향을 평가한 무작위 대조군 연구에서는, 투약 기록의 정확성이 환자 안전과 직결된다는 전제를 확인할 수 있습니다^[2]. 종이 기록이든 전자 기록이든 기록의 정확성을 유지하고 오류를 투명하게 수정하는 원칙은 동일하게 적용됩니다. 또한 장기요양시설 간호사가 업무 시간의 최대 3분의 1을 문서화에 사용한다는 연구 결과는^[4], 기록 업무의 부담이 크다는 현실을 보여주지만, 그렇다고 해서 기록의 무결성을 훼손하는 수정 방법이 허용되지는 않습니다. 인공지능 음성인식 기반 문서화 도구의 신뢰성과 정확성을 검토한 연구에서도^[3], 자동 생성된 기록이라 할지라도 임상적으로 정확하고 신뢰할 수 있는 정보를 담아야 한다는 점이 강조됩니다. 기록의 수정은 단순히 ‘틀린 글자를 고치는 일’이 아니라, 환자에게 제공된 간호 행위의 사실 관계를 보존하는 법적·윤리적 행위입니다.