흉수 4번 척수손상 환자가 심한 두통과 상부 발한을 호소하며 혈압 200/110mmHg, 맥박 48회로 측정되었다. 우선 시행할 것은?

흉수 6번 이상 손상 환자에게 나타나는 자율신경반사부전으로, 방치하면 뇌출혈과 경련으로 이어지는 응급이다. 앉히면 기립성 효과로 혈압이 즉시 낮아지고, 원인의 대부분은 방광 팽만이므로 도뇨관 꺾임과 잔뇨, 변 매복, 조이는 옷을 차례로 확인한다.

자율신경반사부전(AD)의 병태생리
흉수 4번(T4) 척수손상 환자에서 심한 두통, 상부 발한, 혈압 200/110mmHg, 맥박 48회/분은 자율신경반사부전(autonomic dysreflexia, AD)의 전형적인 징후입니다. T6 이상의 척수손상에서는 손상 부위 아래로 내려가는 교감신경 억제 경로가 끊어지면서, 방광 팽만이나 변 매복 같은 유해 자극(noxious stimulus)이 들어올 때 손상 부위 아래에서 교감신경이 과도하게 반사적으로 흥분합니다. 그 결과 복부 내장과 하지의 혈관이 강하게 수축해 혈압이 급격히 상승하고, 경동맥동과 대동맥궁의 압수용체가 이를 감지해 미주신경을 통한 서맥을 유발합니다. 손상 부위 위쪽에서는 보상적으로 부교감신경이 활성화되어 두통, 상부 발한, 피부 홍조가 나타납니다. AD는 고혈압성 응급상황이며, 뇌출혈 등 치명적 합병증으로 이어질 수 있어 즉각적인 중재가 필요합니다^[1][4].

우선 중재의 원리: 원인 제거와 체위
AD 관리의 첫 단계는 환자를 즉시 앉히는 것입니다. 앉은 자세는 기립성 혈압 강하를 유도해 과도하게 상승한 혈압을 일부 낮추는 효과가 있습니다. 그다음 방광 팽만, 변 매복, 꽉 조이는 옷, 피부 압박, 카테터 꼬임 등 유발 요인을 확인하고 제거해야 합니다. 방광 팽만은 AD의 가장 흔한 유발 요인이며, 신경인성 배뇨근 과활동(neurogenic detrusor overactivity, NDO)은 AD의 주요 촉발 인자로 알려져 있습니다^[3]. 유치 도뇨관이 막혔거나 꼬여 있다면 즉시 해결하고, 변 매복이 의심되면 국소 마취 젤을 사용해 조심스럽게 처치해야 합니다. 유발 자극을 제거하지 않은 채 혈압만 낮추려 하면 혈압이 다시 급등할 수 있습니다.

오답의 문제점
편평하게 눕히고 다리를 올리는 체위(2번)는 오히려 정맥 환류를 증가시켜 혈압을 더 높일 수 있어 AD에서는 금기입니다. 진통제 투여 후 경과 관찰(3번)은 두통을 일시적으로 완화할 수는 있으나 근본 원인인 유해 자극을 제거하지 않으면 혈압 상승이 지속되어 뇌출혈 위험이 남습니다^[1]. 빠른 수액 주입(4번)은 혈압을 더욱 상승시켜 위험합니다. 아트로핀 투여(5번)는 서맥을 교정할 수 있지만, AD에서 서맥은 압수용체 반사에 의한 보상 작용이므로 아트로핀으로 맥박만 올리면 오히려 심장에 부담을 주고 혈압 상승을 악화시킬 수 있습니다. AD의 일차적 문제는 서맥이 아니라 반사성 교감신경 과흥분에 의한 고혈압이므로, 유발 요인 제거와 체위 조절이 우선입니다^[4].

임상 적용과 국시 포인트
T6 이상 척수손상 환자에서 혈압이 기저치보다 20~40mmHg 이상 상승하거나 수축기 혈압이 150mmHg 이상이면서 두통, 발한, 서맥이 동반되면 AD를 강하게 의심해야 합니다. 국시에서는 ‘척수손상 환자의 고혈압+서맥+두통’이라는 조합을 보고 AD를 떠올리는 것이 핵심이며, 우선 중재로 ‘앉히기 → 유발 요인 확인 및 제거 → 혈압 재측정’의 순서를 기억해야 합니다. 유발 요인 제거 후에도 혈압이 조절되지 않으면 니페디핀, 니트로글리세린 등 속효성 항고혈압제를 고려하지만, 이는 원인 제거 이후의 단계입니다. T6 이상 척수손상 환자에게 방광 팽만을 유발할 수 있는 처치(도뇨, 방광 세척 등)를 할 때는 AD 발생 가능성을 항상 염두에 두고, 시술 전 국소 마취나 예방적 조치를 고려해야 합니다^[2][3].