병동에 고농도 염화칼륨 앰플이 상비되어 있다가 희석하지 않고 투여될 뻔한 사건이 확인되었다. 시스템 차원의 개선책으로 옳은 것은?

고농도 전해질처럼 오류의 결과가 치명적인 약물은 개인의 주의력에 의존하는 대책으로는 재발을 막기 어렵고, 애초에 병동에서 접근할 수 없게 하거나 이미 희석된 형태로만 공급하는 구조적 차단이 가장 효과적이다. 보관 장소와 표식을 분리하고 유사 외관 약물과 떨어뜨려 두는 것도 함께 필요하다. 한 사람이 두 번 확인하는 방식은 같은 오류를 반복할 가능성이 커 독립적인 두 사람의 확인만큼 효과적이지 않다. 실제 피해가 없었던 사건도 시스템의 취약점을 보여 주는 자료이므로 분석하고 개선으로 연결해야 한다.

고위험 약물과 시스템적 안전장치
염화칼륨(KCl)은 고위험 약물(High Alert Medication, HAM)로 분류됩니다. 고위험 약물이란 투여 과정에서 오류가 발생했을 때 환자에게 심각한 위해를 초래할 가능성이 특히 높은 약물을 말합니다. 소아 만성질환 환자를 대상으로 한 합의 기반 연구에서도 고위험 약물은 잘못 투여될 경우 부작용의 결과가 클 수 있는 약물로 정의되며, 이러한 약물은 별도의 관리 전략이 필요하다고 강조합니다 . 고농도 염화칼륨은 정맥으로 희석 없이 투여될 경우 치명적인 부정맥이나 심정지를 유발할 수 있어, 개인의 주의력에만 의존해서는 안 되는 대표적인 약물입니다.

왜 ‘병동 상비 제한과 희석 공급’이 시스템적 개선인가
문제의 핵심은 “앰플이 병동에 상비되어 있었다”는 점입니다. 오류는 사람이 아니라 시스템의 설계에서 비롯됩니다. 신생아중환자실에서 비경구 투여 약물의 안전한 취급을 다룬 전문가 합의(position paper)에서는 고위험 약물의 경우 사용 단위에서의 취급을 최소화하고, 가능하면 조제된 형태로 공급하는 것이 환자 안전과 실행 가능성을 동시에 고려한 원칙이라고 제시합니다 . 고농도 염화칼륨 앰플을 병동에서 제거하고, 이미 희석된 형태로 공급하는 것은 ‘오류를 저지를 수 있는 기회 자체를 없애는’ 접근입니다. 이는 개인이 실수하지 않도록 교육하거나 주의를 주는 것보다 상위의 안전장치에 해당합니다.

소아 약물 오류를 예방하기 위한 내러티브 리뷰에서도 약물 준비와 투여 과정이 복잡할수록 오류 위험이 커지며, 특히 고위험 환경에서는 시스템 수준의 예방 전략이 필요하다고 설명합니다 . 고농도 염화칼륨을 병동에서 희석해야 하는 상황 자체가 복잡한 준비 과정을 만들어 내므로, 이를 제거하는 것이 가장 효과적인 예방책입니다.

오답 분석: 개인 처벌과 이중 확인의 한계
2번 보기처럼 담당 간호사를 징계하고 재교육하는 것은 개인에게 책임을 전가하는 접근입니다. 오류는 대개 개인의 부주의보다 잠재된 시스템 결함에서 발생하므로, 처벌만으로는 동일한 오류의 재발을 막을 수 없습니다. 4번의 ‘한 사람이 두 번 확인’ 역시 효과가 제한적입니다. 간호사의 이중 확인(double-checking) 이행에 관한 체계적 문헌고찰에 따르면, 이중 확인은 널리 권고되지만 실제 임상에서는 독립적으로 수행되지 않거나 업무 부담이 클 때 생략되는 경우가 많습니다 . 같은 사람이 두 번 확인하는 것은 독립성 원칙에도 어긋나며, 바쁜 병동 환경에서는 형식적으로 흐르기 쉽습니다. 3번의 주의 문구 부착은 약물의 위치와 형태를 바꾸지 않으므로 오류 가능성이 그대로 남습니다. 5번은 ‘실제 피해가 없었으므로 조치가 필요 없다’는 발상인데, 환자 안전 관점에서 근접 오류(near miss)는 시스템의 취약점을 보여주는 중요한 신호이며 반드시 분석과 개선으로 이어져야 합니다 .

간호 실무 적용
병동에서 고농도 전해질 앰플을 발견했다면, 단순히 ‘조심해서 희석하자’가 아니라 약제부와 협력하여 병동 상비 목록에서 제외하고 희석된 완제품으로 대체하는 것을 요청해야 합니다. 이것이 시스템 차원의 개선책입니다.