두부 외상 환자의 코에서 맑은 액체가 흘러나오고 양쪽 눈 주위에 반상 출혈이 관찰된다. 간호로 옳은 것은?

두부 외상 후 코나 귀에서 맑은 액체가 흐르고 눈 주위나 귀 뒤에 반상 출혈이 보이면 두개저 골절과 뇌척수액 누출을 시사한다. 이때 코를 풀거나 막고 비강으로 관을 넣거나 깊이 흡인하면 압력 변화로 누출이 심해지고 두개내로 균이 들어가 수막염을 일으킬 수 있으므로 비강 조작을 피해야 한다. 비위관이 필요한 경우에도 코를 통한 삽입은 금기이며 구강 경로를 고려한다. 흘러나오는 액체는 거즈로 느슨하게 받치고 양상을 기록하며, 침상머리를 올려 안정을 유지하고 즉시 보고해 감염 징후와 신경학적 변화를 감시한다.

두부 외상 후 코에서 맑은 액체가 흐르는 것은 뇌척수액 비루(CSF rhinorrhea)를 의미할 가능성이 높습니다. 양쪽 눈 주위의 반상 출혈은 너구리 눈(raccoon eyes)이라 불리며, 이 두 징후는 기저 두개골 골절(basilar skull fracture, BSF), 특히 앞두개우묵(anterior cranial fossa) 골절을 시사하는 대표적인 임상 소견입니다 ^[1].

왜 코를 풀거나 막으면 안 되는가

기저 두개골 골절로 경질막(dural mater)에 결손이 생기면 코안과 뇌척수강이 비정상적으로 연결됩니다. 이 통로를 통해 코안의 세균이 뇌척수강으로 올라가면 상행성 수막염(ascending meningitis)이 발생할 수 있습니다 ^[2]. 특히 외상 후 뇌척수액 누출은 외상 후 수막염(post-traumatic meningitis, PTM)의 주요 위험인자로 알려져 있습니다 ^[3].

코를 세게 풀거나(보기 2), 코를 막아버리면(보기 3) 코안의 압력이 상승합니다. 이 압력 상승은 코안에 있던 세균을 결손 부위를 통해 뇌척수강 쪽으로 밀어 올릴 수 있고, 뇌척수액의 역류를 유발할 수 있습니다. 따라서 코를 풀거나 막는 행위는 모두 금기입니다.

왜 비위관 삽입이나 깊은 흡인이 위험한가

비위관 삽입(보기 1)은 관이 코안을 통과하면서 골절 부위를 직접 자극하거나, 관이 골절선을 따라 두개강 안으로 잘못 들어갈 위험이 있습니다. 또한 코 점막에 있던 세균을 결손 부위로 밀어 넣을 수 있습니다. 코 깊숙이 흡인기를 넣는 행위(보기 4)도 같은 이유로 금기입니다. 흡인 카테터가 골절 부위를 건드리거나 뇌척수강 쪽으로 들어갈 가능성이 있기 때문입니다.

임상에서의 우선 간호

뇌척수액 비루가 의심되는 환자에게 간호사가 가장 먼저 해야 할 일은 코를 풀거나 막는 행위를 하지 않도록 교육하고, 이 징후를 즉시 의사에게 보고하는 것입니다. 뇌척수액 누출이 확인되면 수술적 재건이 필요할 수 있는데, 앞두개우묵 결손은 머리덮개뼈막 피판(pedicled pericranial flap)을 이용한 방수성 재건으로 치료할 수 있습니다 ^[2]. 수술 시기는 뇌부종이 가라앉은 후 적절히 조절되어야 합니다 ^[2].

또한 뇌척수액 누출이 지속되면 수막염이 반복적으로 발생할 수 있습니다. 한 증례에서는 외상 4년 후에도 뇌척수액 비루로 인해 폐렴구균 수막염이 재발한 사례가 보고되었습니다 ^[4]. 이는 외상 직후뿐 아니라 장기적인 추적 관찰에서도 감염 징후를 주의 깊게 살펴야 함을 보여줍니다. 다만 수막염이 발생하면 염증 반응으로 경질막 결손이 저절로 막힐 것이라는 가설은 체계적 문헌고찰에서 근거가 부족한 것으로 평가되었으므로, 자연 치유를 기대하며 적극적 치료를 미루는 것은 바람직하지 않습니다 ^[3].