당뇨병성 케톤산증 환자에게 인슐린 지속 정맥주입을 시작한 뒤 1시간이 지나 혈당이 480에서 390 mg/dL로, 혈청 칼륨이 5.2에서 4.0 mEq/L로 변했다. 이때의 간호로 옳은 것은?

인슐린은 칼륨을 세포 안으로 이동시키므로 치료를 시작하면 혈청 칼륨이 빠르게 떨어지며, 체내 총 칼륨은 이미 소실된 상태여서 정상 수치로 보여도 곧 저칼륨혈증에 빠져 치명적 부정맥이 생길 수 있다. 따라서 정해진 기준에 따라 칼륨을 보충하면서 자주 재확인하는 것이 이 시기 간호의 핵심이다. 혈당은 시간당 일정 범위로 서서히 내리는 것이 목표이므로 무리하게 속도를 올리면 뇌부종과 저혈당 위험이 커진다. 케톤산증이 교정되기 전에 인슐린을 중단하면 안 되며, 혈당이 일정 수준에 도달하면 포도당이 포함된 수액으로 바꾸면서 인슐린을 유지한다.

당뇨병성 케톤산증(DKA) 환자에서 인슐린 지속 정맥주입 시작 1시간 후 혈당이 480에서 390 mg/dL로 떨어졌습니다. 겉보기에는 여전히 높아 보이지만, DKA 치료에서 인슐린의 일차 목표는 단순히 혈당을 빠르게 낮추는 것이 아니라 케톤 생성을 억제하고 음이온차(anion gap)를 줄이는 것입니다. 혈당이 시간당 50~75 mg/dL 정도로 서서히 감소하는 것은 오히려 적절한 반응이며, 너무 급격한 혈당 저하는 뇌부종(cerebral edema) 위험을 높일 수 있습니다 ^[1][4]. 따라서 혈당이 빨리 떨어지지 않는다고 인슐린 용량을 두 배로 올리는 것은 위험합니다.

혈청 칼륨이 5.2에서 4.0 mEq/L로 떨어진 점이 이 문제의 핵심입니다. DKA 환자는 초기에 고칼륨혈증처럼 보여도, 인슐린 투여가 시작되면 인슐린이 칼륨을 세포 안으로 이동시키면서 혈청 칼륨이 빠르게 감소합니다. 인슐린 정맥주입을 시작하기 전에 혈청 칼륨이 3.3 mEq/L 미만이면 인슐린 투여를 보류하고 칼륨부터 보충해야 하며, 칼륨이 3.3~5.2 mEq/L 범위에 있더라도 인슐린 투여와 함께 칼륨을 정맥주입하여 4.0~5.0 mEq/L 범위로 유지해야 합니다 ^[1]. 이 환자는 칼륨이 4.0 mEq/L로 정상 범위 하한선에 있지만, 인슐린 주입이 계속되는 동안 더 떨어질 가능성이 높으므로 정해진 기준에 따라 칼륨을 보충하고 재확인하는 것이 옳습니다.

인슐린 중단 시점에 대해서도 짚어볼 필요가 있습니다. DKA 치료에서 인슐린 정맥주입은 혈당이 200 mg/dL 이하로 떨어지더라도 케톤혈증이 해소되고 음이온차가 정상화될 때까지 계속되어야 합니다. 혈당이 목표에 도달했다고 인슐린을 즉시 중단하면 케톤 생성이 다시 증가하여 DKA가 재발할 수 있습니다 ^[1]. 혈당이 200 mg/dL 미만으로 떨어지면 수액을 포도당이 포함된 용액으로 전환하여 인슐린 주입을 지속하면서 저혈당을 예방합니다.

수액 요법도 DKA 치료의 중요한 축입니다. DKA 환자는 현저한 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 인해 심한 체액 결핍 상태이며, 수액 보충은 혈관내 용적을 회복하고 조직 관류를 개선하며 인슐린의 효과를 높이는 데 필수적입니다. 케톤이 사라지기 전이라도 수액을 중단해서는 안 되며, 오히려 수액 보충은 인슐린 주입과 병행하여 초기부터 적극적으로 이루어져야 합니다 ^[1][2]. 다만 말기신부전으로 투석 중인 환자처럼 특수한 상황에서는 수액 투여를 신중하게 조절해야 합니다 ^[3].

칼륨을 더 이상 확인하지 않는다는 선택지도 적절하지 않습니다. DKA 치료 중 혈청 칼륨은 인슐린 작용, 수액 보충, 산염기 상태 교정 등 여러 요인에 의해 지속적으로 변동하므로, 치료 기간 동안 주기적인 전해질 감시가 필요합니다 ^[1]. 특히 칼륨이 빠르게 감소하는 시점에서는 부정맥 예방을 위해 더 자주 확인해야 합니다.