류마티스질환으로 프레드니솔론을 1년 이상 복용해 온 환자가 응급 수술을 받게 되었다. 이때 고려해야 할 점으로 옳은 것은?

스테로이드를 장기간 복용하면 되먹임 억제로 부신이 위축되어 수술이나 감염 같은 스트레스 상황에서 필요한 만큼 코르티솔을 분비하지 못하므로, 급성 부신부전에 의한 저혈압과 쇼크를 예방하기 위해 스트레스 상황에 맞춘 보충을 계획한다. 갑작스러운 중단은 오히려 위기를 유발하므로 임의로 끊지 않는다. 수술 후 원인이 뚜렷하지 않은 저혈압과 저나트륨혈증, 저혈당이 나타나면 부신부전을 감별해야 한다. 스테로이드는 상처 치유를 지연시키고 감염 징후를 가리므로 감염 사정을 더 세심히 해야 한다.

장기 스테로이드 복용 환자의 수술 전후 관리, 왜 보충이 필요할까?

류마티스질환으로 프레드니솔론(prednisolone)을 1년 이상 복용해 온 환자는 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)이 억제되어 있을 가능성이 높습니다. 외부에서 글루코코르티코이드(glucocorticoid, GC)를 장기간 공급하면 뇌하수체의 부신겉질자극호르몬(ACTH) 분비가 줄고, 이에 따라 부신겉질이 위축되어 내인성 코르티솔 분비 능력이 떨어집니다. 이런 상태의 환자가 응급 수술이라는 큰 스트레스 상황에 놓이면, 정상인이라면 코르티솔 분비가 급증해야 하지만 억제된 HPA 축은 그 요구에 대응하지 못해 부신기능부족(adrenal insufficiency)이 나타날 수 있습니다. 수술 중이나 수술 후 원인 불명의 저혈압, 쇼크, 전해질 이상 등이 그 대표적인 징후입니다 ^[1].

보기 하나씩 살펴보기

1번: 부신 억제 상태이므로 스테로이드 보충을 계획한다 — 정답

장기 GC 복용 환자에서 수술이라는 스트레스원에 대비해 외부 스테로이드를 보충(supplemental GCs)하는 것은 수술 전후 관리의 핵심 원칙입니다. 다만 문헌에서도 명확히 밝히고 있듯이, 모든 장기 복용자가 동일한 정도의 HPA 축 억제를 보이는 것은 아니며, 투여 경로·용량·기간에 따라 억제 정도가 다를 수 있습니다. 경구뿐 아니라 흡입, 국소, 관절 내 주사 등 모든 GC 투여 경로가 HPA 축 억제를 유발할 수 있다는 점도 중요합니다 ^[1]. 따라서 개별 환자의 위험도를 평가하여 보충 용량과 기간을 결정해야 하지만, 장기 복용자에게 수술 전후 스테로이드 보충을 계획한다는 방향 자체는 옳습니다.

2번: 수술 전 스테로이드를 완전히 중단해야 감염을 예방할 수 있다 — 오답

장기간 GC를 복용 중인 환자에서 수술 직전에 갑자기 약물을 중단하면, 오히려 급성 부신기능부족(adrenal crisis)이 촉발될 수 있습니다. 외부 GC에 의존하던 신체가 스트레스 상황에서 필요한 코르티솔을 자체 생산하지 못하기 때문입니다. 감염 예방을 이유로 중단하는 것은 근거와 맞지 않으며, 오히려 수술 전후 스트레스에 대한 생리적 대응 능력을 떨어뜨립니다 ^[1].

3번: 장기 복용자는 스트레스에 스스로 코르티솔을 충분히 분비한다 — 오답

장기 GC 복용의 가장 중요한 생리적 결과 중 하나가 바로 HPA 축 억제입니다. 외부 GC가 지속적으로 높은 농도를 유지하면 음성 되먹임(negative feedback)에 의해 시상하부의 CRH와 뇌하수체의 ACTH 분비가 억제되고, 부신겉질은 자극을 받지 못해 위축됩니다. 따라서 스트레스가 와도 스스로 코르티솔을 충분히 분비하지 못하는 상태가 됩니다 ^[1].

4번: 수술 후 저혈압이 생기면 스테로이드와는 무관하다 — 오답

수술 후 저혈압은 부신기능부족의 중요한 임상 징후일 수 있습니다. 코르티솔은 혈관 평활근의 카테콜아민 반응성을 유지하는 데 필요하므로, 코르티솔이 부족하면 말초혈관 저항이 떨어져 저혈압이 발생할 수 있습니다. 장기 GC 복용 환자에서 수술 후 원인 불명의 저혈압이 나타난다면 부신기능부족 가능성을 반드시 고려해야 합니다 ^[1].

5번: 스테로이드는 상처 치유를 촉진하므로 용량을 늘리면 회복이 빨라진다 — 오답

GC는 오히려 상처 치유를 지연시키는 대표적인 약물입니다. 콜라겐 합성 억제, 섬유모세포 증식 억제, 면역 반응 억제 등을 통해 창상 회복을 느리게 합니다. 수술 전후 GC를 보충하는 목적은 상처 치유 촉진이 아니라, HPA 축 억제로 인한 부신기능부족을 예방하고 스트레스에 대한 생리적 대응을 유지하기 위한 것입니다 ^[1].

임상 적용 포인트

장기 GC 복용 환자가 수술을 앞두고 있다면, 우선 복용 기간과 용량을 확인하여 HPA 축 억제 위험을 평가합니다. 모든 투여 경로가 억제를 유발할 수 있으므로 경구 복용 여부만으로 안심해서는 안 됩니다. 수술 전후에는 수술의 스트레스 강도에 따라 보충 용량을 결정하고, 수술 중과 수술 후 혈압·전해질·혈당을 면밀히 관찰합니다. 특히 수술 후 원인 불명의 저혈압이 나타나면 부신기능부족을 가장 먼저 의심해야 합니다. 다만 현재까지의 근거는 연구 규모가 작고 무작위 대조시험이 부족하여, 보충 용량과 기간에 대한 명확한 표준이 확립되어 있지는 않다는 한계도 함께 기억해야 합니다 ^[1].