동종 조혈모세포이식을 받은 환자가 이식 3주 뒤 손바닥과 발바닥의 발진, 다량의 물설사, 총빌리루빈 상승을 보인다. 예상되는 상태로 옳은 것은?

동종 이식 후 수 주 이내에 손바닥과 발바닥에서 시작되는 발진, 다량의 설사, 간기능 이상이 함께 나타나면 공여자 면역세포가 수혜자의 조직을 공격하는 급성 이식편대숙주병을 우선 고려한다. 피부와 위장관, 간이 주로 침범되며 침범 정도에 따라 중증도를 평가하고 면역억제 요법을 조절한다. 간호는 피부 손상 관리, 설사에 따른 수분과 전해질 감시, 영양 지원, 감염 예방이 중심이며 섭취량과 배설량, 체중을 정확히 기록한다. 면역억제가 깊어지므로 감염 징후를 함께 감시해야 한다.

정답 및 핵심 근거
정답은 5번, 급성 이식편대숙주병(acute graft-versus-host disease, aGVHD)입니다.
동종 조혈모세포이식(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT) 후 3주 시점에 손바닥·발바닥 발진, 다량의 물설사, 총빌리루빈 상승이 함께 나타난다면 aGVHD의 전형적 표적장기인 피부, 위장관, 간이 동시에 침범된 양상으로 해석할 수 있습니다^[1][2].

왜 aGVHD로 판단하는가
aGVHD는 공여자 유래 T세포가 수혜자의 조직을 ‘비자기’로 인식해 상피세포를 손상시키는 질환입니다. 특히 위장관 aGVHD는 공여자 T세포 매개 상피 손상, 미생물총 불균형(microbiota dysbiosis)에 의한 면역 증폭, 그리고 장벽 파괴가 스스로를 악화시키는 순환 고리를 형성합니다^[2]. 이 때문에 다량의 물설사는 단순 장염보다는 장점막 상피세포 손상에 의한 분비성 설사로 이해해야 합니다.

손바닥과 발바닥 발진은 aGVHD 피부 침범의 초기 호발 부위입니다. 총빌리루빈 상승은 간의 담관 상피세포가 공격받아 발생하는 간 aGVHD를 시사합니다. 이식 후 3주는 aGVHD가 임상적으로 발현하기 쉬운 시기이며, 세 장기가 동시에 침범된 점은 aGVHD의 임상적 진단 근거가 됩니다^[1][2].

오답 감별 포인트
1번 단순 약물 알레르기는 발진을 일으킬 수 있으나, 다량의 물설사와 총빌리루빈 상승을 동반한 다장기 침범을 설명하기 어렵습니다.
2번 이식편 거부반응(graft rejection)은 수혜자의 면역세포가 공여자 조혈모세포를 제거하는 반응으로, 주로 생착 실패나 범혈구감소증으로 나타나며 손바닥·발바닥 발진이나 물설사, 고빌리루빈혈증의 전형적 원인은 아닙니다.
3번 종양용해증후군(tumor lysis syndrome)은 항암치료 초기에 종양세포가 급속히 파괴되며 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 급성신손상이 나타나는 대사 이상으로, 이식 3주 뒤 피부·장관 증상과는 거리가 있습니다.
4번 수혈 관련 급성 폐손상(TRALI)은 수혈 중 또는 수혈 후 6시간 이내에 급성 호흡곤란, 저산소혈증, 양측 폐침윤이 나타나는 질환으로, 발진·설사·고빌리루빈혈증을 주소로 하지 않습니다.

임상 적용과 간호 포인트
aGVHD는 allo-HSCT 후 비재발 사망의 주요 원인이며, 위장관 침범은 예후가 특히 불량한 표적장기입니다^[2]. 따라서 이식 후 손바닥·발바닥 발진이 보이면 단순 피부 문제로 간과하지 말고, 설사 횟수와 양, 총빌리루빈을 포함한 간기능 수치를 함께 추적 관찰해야 합니다.
간 aGVHD에서는 간 내피세포가 인터페론-감마(IFN-γ)에 반응해 IRF1, MHC II, PD-L1 등을 빠르게 발현하며 염증 반응에 관여하므로, 총빌리루빈 상승은 단순 담즙정체가 아니라 면역매개 조직 손상의 지표로 해석하는 것이 적절합니다^[4].
다량의 물설사가 있는 환자에서는 체액량과 전해질 불균형, 장점막 방어 소실에 따른 감염 위험까지 함께 사정해야 하며, aGVHD의 진행은 패혈증이나 다발성 장기부전으로 이어질 수 있어 조기 발견과 치료 연계가 중요합니다^[2].