두개내압 상승으로 만니톨을 반복 투여받은 환자의 혈청 나트륨 152 mEq/L, 혈장 삼투압 322 mOsm/kg, 소변량이 시간당 350 mL로 확인되었다. 이 상황에 대한 판단으로 옳은 것은?

만니톨은 삼투성 이뇨를 일으켜 뇌부종을 줄이지만 반복 사용하면 수분이 과도하게 빠져나가 혈청 나트륨과 혈장 삼투압이 오르고 순환혈액량이 감소해 저혈압과 신손상으로 이어질 수 있다. 삼투압이 지나치게 높아지면 약효가 떨어지고 위험만 커지므로 정해진 상한을 넘지 않도록 감시하며, 소변량과 전해질, 신기능, 활력징후를 함께 평가해 보고한다. 용량을 임의로 올리는 것은 위험을 키우는 대응이다. 뇌관류압을 유지하려면 순환혈액량을 함께 관리해야 하므로 이뇨만 강화하는 접근은 적절하지 않다.

두개내압 상승 환자에게 만니톨을 반복 투여한 뒤 확인된 혈청 나트륨 152 mEq/L, 혈장 삼투압 322 mOsm/kg, 시간당 소변량 350 mL는 서로 연결된 하나의 병태생리적 흐름으로 해석해야 합니다. 만니톨은 삼투성 이뇨제(osmotic diuretic)로, 신세뇨관에서 재흡수되지 않고 세뇨관 내 삼투압을 높여 수분과 나트륨 배설을 함께 증가시킵니다. 그 결과 체액보다 나트륨이 상대적으로 더 많이 보존되거나 수분 소실이 우세해지면서 고나트륨혈증과 고삼투압이 나타날 수 있습니다 ^[2]. SGLT2 억제제 사례에서도 약물에 의한 삼투성 이뇨가 고나트륨혈증의 직접적 원인으로 제시된 것처럼, 삼투성 이뇨는 나트륨 농축을 유발하는 기전으로 작동합니다 ^[2].

이 환자의 소변량 시간당 350 mL는 하루 약 8.4 L에 해당하는 다뇨(polyuria) 범위입니다. 신장이식 후 다뇨를 분석한 연구에서 다뇨는 하루 3 L 초과로 정의되며, 나트륨 의존성 삼투성 이뇨가 그 원인 중 하나로 확인되었습니다 ^[3]. 즉 소변량 증가를 단순히 신부전으로 단정할 수 없고, 오히려 만니톨의 약리 작용이 과도하게 발현된 결과로 보는 것이 타당합니다. 혈장 삼투압 322 mOsm/kg은 정상 범위(282~295 mOsm/kg)를 크게 벗어나 있으며, 이는 만니톨에 의한 고삼투압 상태가 이미 치료 목표 범위를 넘어섰음을 의미합니다 ^[4].

삼투압이 높다고 해서 뇌부종 감소에 항상 유리한 것은 아닙니다. 만니톨은 혈액-뇌 장벽이 온전한 부위에서 혈장 삼투압을 높여 뇌실질의 수분을 혈관 내로 이동시키지만, 과도한 고삼투압은 세포 탈수와 신경학적 악화를 초래할 수 있습니다. 더욱이 반복 투여로 혈액-뇌 장벽이 손상된 부위에 만니톨이 축적되면 오히려 뇌부종이 악화되는 역설적 효과도 고려해야 합니다. 따라서 삼투압이 높을수록 유리하다는 보기 4의 논리는 성립하지 않습니다. 또한 나트륨 상승이 만니톨과 무관하다는 보기 5는 삼투성 이뇨제의 작용 기전을 고려할 때 받아들이기 어렵습니다. 만니톨은 수분 배설을 촉진하여 혈청 나트륨 농도를 상승시키는 직접적 요인이 될 수 있습니다 ^[2].

결론적으로 혈청 나트륨 상승, 혈장 삼투압 상승, 과도한 이뇨가 동시에 관찰되는 이 상황은 만니톨의 삼투성 이뇨 효과가 지나치게 나타난 상태로 판단하는 것이 옳습니다. 임상에서는 만니톨 투여를 중단하거나 감량하고, 혈청 나트륨과 삼투압을 연속적으로 감시하면서 수분 균형을 재조정해야 합니다. 이는 삼투성 이뇨에 의한 고나트륨혈증이 원인 약제 중단과 수액 보충으로 호전될 수 있다는 사례 보고와도 일치합니다 ^[2].