두부외상으로 입원한 환자의 사정 기록이 다음과 같다. 이 변화가 뜻하는 것은?

글래스고혼수척도가 세 시간 만에 14점에서 8점으로 떨어진 것은 의식수준이 빠르게 나빠지고 있다는 뜻이며, 여기에 한쪽 동공이 커지고 혈압은 오르는데 맥박은 느려지는 변화가 겹치면 두개내압이 위험한 수준까지 올라 뇌조직이 밀리고 있음을 시사하므로 즉시 보고해야 한다. 의식수준의 변화는 두개내압 상승에서 가장 먼저 나타나는 신호이므로 점수의 절댓값보다 시간에 따른 변화의 방향을 읽는 것이 중요하다.

두부외상 환자에서 의식수준의 변화를 평가할 때 가장 중요한 지표는 글래스고혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS)의 추세입니다. 단일 시점의 GCS 값보다 시간에 따른 변화 양상이 예후를 더 정확하게 반영하는데, 외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 생존자들을 대상으로 한 코호트 연구에서도 퇴원 시점과 6개월 추적 관찰 사이의 기능적 변화가 단일 시점 평가로는 포착되지 않는 다양한 패턴을 보인다고 보고되었습니다 ^[1]. 즉, 한 번의 사정으로 “괜찮다”고 판단하기보다 연속적인 신경학적 사정을 통해 악화 여부를 조기에 발견하는 것이 핵심입니다.

두부외상 후 의식수준이 빠르게 저하되는 것은 두개내압(intracranial pressure, ICP) 상승을 시사하는 가장 중요한 임상 신호입니다. 두개골은 닫힌 공간이므로 뇌실질, 뇌척수액, 혈액 중 어느 하나라도 부피가 증가하면 이를 보상할 여지가 제한적입니다. 초기에는 뇌척수액이 척수강 쪽으로 이동하고 정맥혈이 압박되는 보상 기전이 작동하지만, 이 보상 한계를 넘어서면 두개내압이 급격히 상승합니다. 두개내압이 뇌간의 망상활성계(reticular activating system)를 압박하면 의식수준이 떨어지고, 더 진행하면 천막탈출(transtentorial herniation)로 이어질 수 있습니다.

두개내압 상승을 비침습적으로 평가하는 방법으로 시신경집직경(optic nerve sheath diameter, ONSD) 측정이 활용됩니다. 시신경집은 뇌척수액 공간과 연결되어 있어 두개내압이 상승하면 시신경집이 확장되는데, 초음파나 CT로 이를 측정하여 두개내압 상승을 간접적으로 확인할 수 있습니다 ^[2][3]. 급성 신경학적 응급 환자를 대상으로 한 전향적 비교 연구에서 초음파와 CT를 이용한 ONSD 측정 모두 두개내압 상승을 탐지하는 데 유용한 비침습적 도구로 평가되었습니다 ^[3].

의식수준 저하와 함께 나타나는 활력징후 변화도 두개내압 상승의 중요한 단서입니다. 두개내압이 상승하면 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하기 위해 보상적으로 혈압이 상승하고 서맥이 나타나는 쿠싱반사(Cushing reflex)가 발생할 수 있습니다. 따라서 혈압이 떨어져 순환혈량이 부족하다고 해석하는 것은 두부외상 환자의 의식 저하를 설명하는 일반적인 기전과 맞지 않습니다. 오히려 자발성 뇌내출혈(spontaneous intracerebral hemorrhage, sICH) 환자에서 조기 신경학적 악화(early neurological deterioration, END)가 병원 내 사망률의 주요 예측 인자로 확인된 연구 결과는, 의식수준의 악화를 단순한 회복 과정의 일부나 진통제 효과로 간주해서는 안 된다는 점을 뒷받침합니다 ^[4].

두부외상 환자에서 진통제나 진정제 투여 후 의식수준이 떨어졌다면 약물 효과를 감별해야 하지만, 약물 투여와 무관하게 의식수준이 빠르게 나빠지는 경우에는 두개내압 상승을 가장 먼저 의심해야 합니다. 체온 상승으로 인한 대사 항진도 두개내압에 영향을 줄 수 있으나, 의식수준의 급격한 저하를 설명하는 일차적 기전으로 보기는 어렵습니다. 임상에서는 GCS의 구성 요소인 눈뜨기 반응, 언어 반응, 운동 반응을 각각 평가하고, 동공 크기와 대광반사, 사지의 운동 양상, 활력징후를 함께 추적 관찰하여 두개내압 상승의 진행 여부를 판단합니다.