동공반사 사정에 대한 설명으로 옳은 것은?

빛을 한쪽 눈에 비추면 그 눈의 동공이 수축하고 반대쪽 동공도 함께 수축하는 것이 정상이며, 이 반응은 의식이 없는 환자에게도 확인할 수 있어 신경학적 사정의 중요한 지표가 된다. 빛에 동공이 커지는 것은 정상이 아니고, 양쪽 크기가 뚜렷하게 다르거나 한쪽이 커진 채 반응하지 않으면 두개내압 상승으로 신경이 눌리고 있음을 시사하므로 즉시 보고한다. 크기와 모양, 반응 속도를 함께 기록한다.

동공반사(pupillary light reflex)는 빛 자극에 대해 동공이 수축하는 반사로, 시각 경로와 뇌간의 기능을 빠르게 평가할 수 있는 핵심 신경학적 사정 항목입니다. 정상적인 동공반사에서는 한쪽 눈에 빛을 비추면 빛을 비춘 쪽 동공이 수축하는 직접 반사(direct reflex)와 함께, 빛을 비추지 않은 반대쪽 동공도 함께 수축하는 공감 반사(consensual reflex)가 나타납니다^[1]. 이는 빛 자극이 망막에서 시신경을 통해 중뇌의 에딩거-베스트팔핵(Edinger-Westphal nucleus)으로 전달된 뒤, 양쪽 동안신경(oculomotor nerve)을 통해 양안의 동공조임근으로 신호가 전달되기 때문입니다.

각 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

보기 1. 동공반사는 의식이 없는 환자에게는 확인할 수 없다

동공반사는 뇌간 반사(brainstem reflex)에 속하므로 의식 수준과 독립적으로 평가할 수 있습니다. 오히려 의식이 없는 환자에서 동공반사 사정은 뇌간 기능을 평가하는 가장 중요한 신경학적 검사 중 하나입니다. 일산화탄소 중독 환자를 대상으로 한 연구에서도 표준 동공빛반사(sPLR)의 무반응이 신경학적 후유증을 예측하는 인자로 사용되었으며^[3], 중환자실에서 정량적 동공측정기(pupillometer)를 이용해 동공반사를 평가하는 것이 다양한 신경계 질환의 예후 예측에 활용되고 있습니다^[3]. 따라서 의식이 없다고 해서 동공반사를 확인할 수 없는 것은 아닙니다.

보기 2. 정상에서는 빛을 비춘 쪽 동공만 수축한다

정상 동공반사에서는 빛을 비춘 쪽 동공의 직접 반사뿐 아니라 반대쪽 동공의 공감 반사도 함께 나타납니다. 근거 자료에서도 정상적으로 빛에 노출되면 직접 및 공감 동공빛반사를 통해 양쪽 동공이 모두 수축한다고 명시하고 있습니다^[1]. 따라서 빛을 비춘 쪽 동공만 수축한다는 설명은 옳지 않습니다.

보기 3. 양쪽 동공 크기가 1 mm 이상 다르면 항상 정상이다

양쪽 동공 크기의 차이는 동공부등(anisocoria)이라고 하며, 정상 인구에서도 약 1 mm 미만의 경미한 차이는 흔히 관찰될 수 있습니다. 그러나 1 mm 이상의 차이는 생리적 범위를 벗어날 가능성이 높으며, 동안신경 마비, 호너증후군(Horner’s syndrome), 애디동공(Adie’s tonic pupil) 등 다양한 병적 상태를 시사할 수 있습니다^[2]. 따라서 1 mm 이상 차이가 ‘항상 정상’이라는 설명은 옳지 않습니다.

보기 4. 빛을 비출 때 동공이 커지는 것이 정상 반응이다

정상 동공빛반사는 빛 자극에 대해 동공이 수축(constriction)하는 것입니다. 빛을 비출 때 동공이 커지는 것은 오히려 비정상 반응으로, 상대구심동공장애(relative afferent pupillary defect, RAPD)에서 관찰될 수 있습니다. 마커스 건 동공(Marcus Gunn pupil)에서는 병변이 있는 눈에 빛을 비추면 양쪽 동공이 확장(dilation)되는 현상이 나타나는데, 이는 병변 쪽 눈의 구심성 시각 경로 기능이 약화되어 빛 자극이 충분히 전달되지 못하기 때문입니다^[1]. 따라서 빛을 비출 때 동공이 커지는 것은 정상이 아닙니다.

보기 5. 정상에서는 한쪽 눈에 빛을 비추면 양쪽 동공이 함께 수축한다

정상 동공빛반사의 정의에 부합하는 설명입니다. 한쪽 눈에 빛을 비추면 직접 반사와 공감 반사를 통해 양쪽 동공이 함께 수축합니다^[1]. 이는 동공빛반사 경로의 해부학적 구조, 즉 양쪽 에딩거-베스트팔핵으로의 교차 연결 때문입니다. 임상에서 동공반사를 사정할 때는 한쪽 눈에 빛을 비춘 뒤 비춘 쪽 동공의 직접 반응과 반대쪽 동공의 공감 반응을 각각 확인하고, 반대쪽 눈에도 동일하게 시행하여 양안의 반응을 비교해야 합니다.

동공반사 사정에서 한 가지 더 주의할 점은, 펜라이트를 이용한 표준 동공빛반사(sPLR)는 검사자의 주관적 판단에 의존한다는 한계가 있다는 것입니다. 최근에는 자동 동공측정기나 가상현실(VR) 기반 동공측정기를 이용해 신경학적 동공지수(NPi)와 같은 정량적 변수를 측정하는 방법이 개발되고 있으며, 이러한 정량적 평가가 기존의 펜라이트 검사보다 신경계 질환의 예후 예측에 우수할 수 있다는 연구 결과가 보고되고 있습니다^[3]. 특히 상대구심동공장애(RAPD)는 전통적으로 주관적으로 평가되어 왔으나, VR 헤드셋 기반 동공측정기를 통해 양안을 동시에 표준화된 조명 조건에서 측정하여 객관적으로 정량화하려는 시도가 이루어지고 있습니다.