눈 통증으로 응급실에 온 환자의 자료가 다음과 같다. 안압이 급격히 오른 기전은?

눈 안에서는 방수가 계속 만들어지고 같은 양이 정해진 통로로 빠져나가면서 압력이 유지되는데, 어두운 곳에서 동공이 커지면 이 통로가 갑자기 막혀 방수가 갇히면서 안압이 급격히 올라간다. 압력이 각막과 시신경을 눌러 심한 안통과 두통, 구토, 불빛 주위 무지개, 각막 부종이 나타나며 몇 시간 안에 시신경이 손상되는 응급이다. 즉시 안압을 낮추는 치료가 필요하고, 동공을 키우는 산동제와 항콜린제는 금기다.

급성 폐쇄각녹내장에서 안압 상승의 기전

눈의 방수(aqueous humor)는 모양체(ciliary body)에서 만들어져 뒤방(posterior chamber)을 거쳐 동공을 지나 앞방(anterior chamber)으로 이동한 뒤, 앞방각(anterior chamber angle)에 위치한 섬유주(trabecular meshwork)를 통해 정맥계로 빠져나갑니다. 방수의 생산과 배출이 균형을 이룰 때 안압은 정상 범위로 유지됩니다.

급성 폐쇄각녹내장(acute angle-closure glaucoma)은 이 배출 통로인 앞방각이 갑자기 막히면서 발생합니다. 앞방각이 닫히면 방수가 섬유주로 빠져나가지 못하고 눈 안에 갇히게 되어 안압이 수 시간 내에 급격히 상승합니다. 근거 자료 ^[1]의 증례에서 환자의 안압은 우안 57 mmHg, 좌안 50 mmHg로 측정되었고, 세극등검사에서 얕은 앞방(shallow anterior chamber)이, 고니오스코피(gonioscopy)에서 앞방각 폐쇄가 확인되었습니다. 정상 안압이 대개 10~21 mmHg임을 고려하면 이 수치는 정상 상한의 2~3배에 이르는 매우 위험한 수준입니다 ^[1].

앞방각이 막히는 해부학적 조건으로는 얕은 앞방, 두꺼운 수정체, 짧은 안축장(원시안), 나이에 따른 수정체 비대 등이 있습니다. 이런 해부학적 소인이 있는 사람에게 동공이 산대(myDriasis)되는 상황이 발생하면 홍채가 섬유주 쪽으로 밀려 앞방각을 물리적으로 막을 수 있습니다. 근거 자료 ^[1]에서는 감기약에 포함된 덱스트로메토르판(dextromethorphan)이, ^[2]에서는 펜터민(phentermine)이, ^[3]에서는 트라마돌(tramadol)이 각각 급성 폐쇄각녹내장의 유발 요인으로 보고되었습니다. 이 약물들은 항콜린성 효과나 교감신경 자극을 통해 동공을 산대시켜 앞방각 폐쇄를 촉발할 수 있습니다 ^[1][2][3].

수술 후 스트레스나 외상도 유발 요인이 될 수 있습니다. 근거 자료 ^[3]에서는 자궁절제술 후 통증 조절을 위해 트라마돌을 복용한 38세 여성에게서 양안 급성 폐쇄각발작이 발생했고, ^[4]에서는 안와 외상 2주 후 유리체 탈출(vitreous prolapse)에 의해 이차성 급성 폐쇄각녹내장이 발생한 사례가 보고되었습니다. 유리체가 앞으로 탈출하면 수정체-홍채 격막이 앞쪽으로 밀리면서 앞방각이 닫히는 기전입니다 ^[4].

국가시험 관점에서 급성 폐쇄각녹내장은 '방수 배출로의 갑작스러운 폐쇄'가 핵심 병태생리라는 점을 반드시 기억해야 합니다. 망막 출혈(보기 1번)은 안압 상승의 결과로 생길 수는 있어도 원인이 아니며, 방수 생산이 멈추면(보기 2번) 오히려 안압은 떨어집니다. 수정체 혼탁(보기 3번)은 백내장의 기전이고, 눈물 배출로 폐쇄(보기 5번)는 안압이 아니라 눈물흘림(epiphora)을 유발합니다. 급성 폐쇄각녹내장 환자는 심한 눈 통증, 두통, 오심·구토, 시력저하를 호소하며, 응급으로 안압을 낮추지 않으면 시신경에 비가역적 손상이 올 수 있습니다 ^[1][4].