아직 시행하지 않은 처치를 미리 기록해 두었다. 이때 생길 수 있는 문제는?

간호기록은 실제로 관찰하고 수행한 사실을 그 시점에 남기는 것이 원칙이므로 미리 기록하면 처치가 누락되어도 시행된 것으로 남아 다음 근무자가 잘못 판단하고, 사고가 생겼을 때 기록 전체의 신뢰가 무너져 법적 책임 문제로 이어진다. 수정할 때도 지우거나 덧칠하지 않고 잘못된 부분에 줄을 긋고 서명한 뒤 옳은 내용을 적는다. 인수인계에서는 환자 상태의 변화와 확인이 필요한 사항을 빠뜨리지 않고 전달한다.

간호기록은 단순한 업무 기록이 아니라, 그 시점에 실제로 제공된 간호가 무엇이었는지를 증명하는 법적·의학적 근거입니다. 기록의 핵심 원칙은 ‘행한 것을 기록하고, 기록한 것은 행해져야 한다’는 것입니다. 아직 시행하지 않은 처치를 미리 기록하는 행위는 이 원칙을 정면으로 위반하며, 가장 직접적으로는 실제로는 시행되지 않은 내용이 마치 시행된 것처럼 남는 문제를 만듭니다.

이러한 선기록은 환자안전(patient safety)과 법적 문제(legal issue)를 동시에 유발합니다. 전자의무기록(EMR)이 도입되더라도 기록의 정확성과 완전성은 여전히 간호사 개인의 실무 역량과 태도에 크게 의존하는데, 기록의 질이 낮으면 제공된 간호의 근거가 흔들리게 됩니다 ^[1][2]. 예를 들어, 투약이나 처치를 시행하기 전에 기록을 먼저 완료해 두면, 이후 환자 상태가 급변하거나 처방이 변경되어 해당 처치를 건너뛰게 되더라도 이미 입력된 기록은 그대로 남아 ‘실제로는 하지 않은 일을 했다’는 허위 정보가 됩니다. 이는 다음 근무자가 환자 상태를 잘못 판단하게 만드는 원인이 되며, 의료분쟁이 발생했을 때는 ‘기록이 없으면 행하지 않은 것으로 간주’된다는 법적 원칙과 반대로 ‘기록은 있으나 행하지 않은’ 상황이 되어 간호사의 법적 방어를 어렵게 만듭니다.

또한, 인수인계 과정에서의 정보 전달 실패는 환자안전을 위협하는 주요 요인으로 지적되는데, 정확하지 않은 기록은 인수인계의 질을 떨어뜨리는 요인으로 작용합니다 ^[4]. 기록의 신뢰도는 단순히 누락이 없어 보이는 형식적 완성도가 아니라, 기록된 내용이 실제 수행된 간호와 일치하는 ‘사실성’에서 나옵니다. 응급실 환경에서도 기록의 질 저하는 훈련 부족과 관련이 깊으며, 이는 곧 환자안전 문제로 직결됩니다 ^[3]. 따라서 선기록은 업무 효율이나 중복 처치 예방과는 무관하게, 오히려 환자에게 제공된 간호의 실체를 왜곡하여 안전과 법적 책임 측면에서 심각한 위해를 초래할 수 있습니다.