환자안전 보고체계에 대해 교육한 뒤 반응을 확인하였다. 잘못된 진술은?

근접오류는 환자에게 도달하기 전에 막힌 사건으로 실제 위해가 없었더라도 같은 조건이 반복되면 언제든 사고로 이어지므로 반드시 보고해 원인을 개선해야 한다. 오히려 근접오류 보고가 활발할수록 중대사건을 미리 막을 수 있다. 나머지는 모두 옳다. 적신호사건에는 근본원인분석을 적용해 개인이 아닌 시스템의 결함을 찾고, 오류를 발견하면 환자 상태 확인과 필요한 조치가 우선이며, 보고가 처벌로 이어지면 은폐가 늘어 안전이 나빠진다.

정답 풀이
환자안전 보고체계에서 근접오류(near miss)는 “환자에게 해가 도달하기 전에 발견되어 결과적으로 손상이 발생하지 않은 사건”을 말합니다. 보기 1번은 근접오류를 보고하지 않겠다고 하였으므로 잘못된 진술입니다. 근접오류는 환자에게 실제 손상이 없었다고 하더라도, 시스템의 잠재적 결함을 드러내는 중요한 신호입니다. 근접오류 보고가 축적되면 위해 사건이 발생하기 전에 업무 프로세스나 환경의 문제를 먼저 발견하고 개선할 수 있습니다 ^[1]. 한 대학병원의 2024년 근접오류 보고 자료를 후향적으로 분석한 연구에서도 근접오류를 조기에 식별하고 보고하는 것이 환자안전관리를 지속적으로 최적화하는 전략으로 제시되었습니다 ^[2]. 따라서 “해가 없었으니 보고하지 않겠다”는 태도는 보고체계의 핵심 목적과 맞지 않습니다.

오답 해설
2번은 적신호사건(sentinel event)이 발생했을 때 근본원인분석(root cause analysis, RCA)을 시행하겠다는 진술로 옳습니다. 적신호사건은 환자에게 심각한 위해나 사망을 초래한 사건으로, 단순히 개인의 실수를 처벌하는 데 그치지 않고 사건의 근본 원인을 찾아 시스템을 개선하기 위해 RCA를 시행합니다. 말레이시아 일차의료기관의 사건보고를 분석한 연구에서도 사건보고가 RCA로 이어지는 비율과 관련 요인을 평가하며, RCA가 환자안전 실무를 강화하는 핵심 요소임을 강조하였습니다 ^[4].

3번은 보고의 목적이 처벌이 아닌 개선임을 이해하겠다는 진술로 옳습니다. 환자안전 보고체계는 개인을 비난하기보다는 시스템의 취약점을 찾아 재발을 방지하는 데 초점을 둡니다. 보고된 정보는 조직 학습과 안전문화 형성의 기반이 됩니다 ^[1].

4번은 오류를 발견했을 때 먼저 환자 상태를 확인하고 조치하겠다는 진술로 옳습니다. 사건 보고도 중요하지만, 오류를 인지한 즉시 환자의 활력징후와 임상 상태를 사정하고 필요한 중재를 시행하는 것이 임상적으로 우선입니다. 환자 안전을 확보한 뒤에 보고 절차를 진행하는 것이 올바른 순서입니다.

5번은 보고 내용이 시스템을 바꾸는 자료로 활용된다는 진술로 옳습니다. 환자안전사건 보고는 단순한 기록에 그치지 않고, 반복되는 위해나 근접오류의 패턴을 분석하여 업무 프로세스, 장비, 의사소통 체계 등을 개선하는 근거로 사용됩니다. 조직 간 환자안전사건 보고를 분석한 연구에서도 보고된 사건을 바탕으로 재발 방지를 위한 개발 조치를 계획하는 흐름을 확인할 수 있습니다 ^[3].