당뇨성 케톤산증과 고삼투압고혈당상태를 비교한 설명으로 옳은 것은?

케톤산증은 인슐린이 거의 없어 지방을 분해하면서 케톤이 쌓여 산증이 생기고 쿠스마울 호흡과 과일 냄새가 나며 주로 제1형에서 빠르게 진행한다. 고삼투압고혈당상태는 인슐린이 조금 남아 있어 케톤은 거의 만들어지지 않지만 혈당이 600을 넘고 삼투압이 크게 올라 탈수와 의식저하가 두드러지며 제2형 노인에게 서서히 나타난다. 두 상태 모두 수액과 함께 인슐린 정맥주입이 필요하고 치료 중 칼륨 변화를 감시해야 한다.

당뇨병의 두 급성 고혈당 응급, 무엇이 같고 무엇이 다른가

당뇨성 케톤산증(DKA)과 고삼투압고혈당상태(HHS)는 모두 생명을 위협하는 당뇨병의 급성 합병증입니다^[1]. 두 상태 모두 심각한 고혈당을 공통분모로 가지지만, 병태생리의 중심 축이 서로 달라 임상 양상과 치료 접근에서 중요한 차이가 있습니다. 정답은 5번입니다.

DKA의 핵심: 인슐린 절대 부족과 케톤 생성

DKA는 인슐린의 절대적 또는 상대적 결핍이 급격하게 진행되면서 지방분해가 촉진되고, 간에서 케톤체(베타-하이드록시부티르산, 아세토아세트산, 아세톤)가 과량 생성되어 대사성 산증이 발생하는 상태입니다. 케톤체는 산성을 띠므로 혈중에 축적되면 음이온차(anion gap)가 증가하는 대사성 산증이 나타나고, 아세톤이 호기로 배출되면서 특징적인 과일 냄새가 날 수 있습니다. 보상기전으로 깊고 빠른 호흡인 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)이 나타나는 것도 산증을 호흡성 알칼리증으로 보상하려는 생리적 반응입니다. DKA는 전통적으로 제1형 당뇨병에서 호발하지만, 제2형 당뇨병 환자에서도 인슐린 분비능이 급격히 저하되는 상황(감염, 심근경색, 수술, 스테로이드 사용 등)에서는 발생할 수 있습니다^[2].

HHS의 핵심: 극심한 고혈당과 고삼투압, 그러나 케톤은 미미

HHS는 DKA보다 더 극심한 고혈당이 특징입니다. 혈당이 600 mg/dL을 훨씬 넘는 경우가 흔하며, 이로 인한 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 심각한 탈수와 고나트륨혈증이 동반되어 혈장 삼투압이 크게 상승합니다. HHS에서도 인슐린 부족은 존재하지만, 케톤 생성을 완전히 억제할 만큼의 인슐린은 남아 있는 상태입니다. 즉, 지방분해와 케톤 생성은 억제되지만 간의 포도당 신생(gluconeogenesis)을 막기에는 부족한 인슐린 농도가 문제가 됩니다. 그 결과 케톤산증 없이 극단적인 고혈당과 고삼투압, 심한 탈수가 주된 병태생리가 됩니다. HHS는 주로 제2형 당뇨병을 가진 고령 환자에서 수일에서 수주에 걸쳐 서서히 발생하는 경향이 있습니다^[3].

보기별 근거 분석

1번은 틀렸습니다. 두 상태 모두 인슐린 결핍이 병태생리의 출발점이므로, 수액만으로는 교정할 수 없습니다. DKA와 HHS 모두 정맥 인슐린 투여가 치료의 핵심이며, 수액은 탈수 교정을 위해 병행됩니다^[1]. 인슐린 없이 수액만 주입하면 고혈당과 케톤 생성이 지속되어 상태가 악화됩니다.

2번은 틀렸습니다. 쿠스마울 호흡과 과일 냄새 호기는 DKA의 전형적 징후입니다. HHS에서는 유의한 케톤산증이 없으므로 이러한 호흡 양상이 전형적으로 나타나지 않습니다. HHS 환자의 주된 신경학적 문제는 고삼투압으로 인한 의식 저하, 발작, 국소 신경학적 결손 등입니다.

3번은 틀렸습니다. 서서히 발생하여 주로 제2형 당뇨병 노인에게 나타나는 것은 HHS의 특징입니다. DKA는 대개 수시간에서 하루 이내로 급격히 발생하며, 제1형 당뇨병에서 전형적입니다. 다만 제2형 당뇨병에서도 DKA가 발생할 수는 있으나, HHS에 비해 발생 속도가 빠르고 연령대가 낮은 경향이 있습니다^[2].

4번은 틀렸습니다. HHS에서 혈당은 대개 600 mg/dL 이상으로 매우 높습니다. 300 mg/dL 이하로 유지된다는 설명은 HHS의 병태생리와 맞지 않습니다. HHS의 진단 기준에서 혈당은 통상 600 mg/dL을 초과하며, 혈장 유효 삼투압은 320 mOsm/kg을 초과합니다.

5번은 옳습니다. DKA는 케톤 생성과 대사성 산증이 핵심이고, HHS는 케톤산증 없이 극심한 고혈당과 고삼투압, 심한 탈수가 핵심입니다. 이는 두 상태를 감별하는 가장 기본적인 병태생리적 차이입니다.

임상에서의 감별 포인트

DKA와 HHS를 감별할 때 확인해야 할 핵심 검사는 혈당, 동맥혈가스분석(ABGA), 혈청 케톤, 전해질, 혈장 삼투압입니다. DKA는 혈당이 250 mg/dL 이상이면서 케톤혈증 또는 케톤뇨가 있고, ABGA에서 음이온차 증가 대사성 산증(pH < 7.3, 중탄산염 < 18 mEq/L)이 확인됩니다. HHS는 혈당이 600 mg/dL 이상, 혈장 유효 삼투압 > 320 mOsm/kg, pH > 7.3, 중탄산염 > 18 mEq/L이면서 케톤이 미미한 경우입니다. 다만 실제 임상에서는 두 상태의 특징이 겹치는 중복 증후군(overlap syndrome)이 전체 환자의 최대 3분의 1까지 보고되며, 단독 DKA나 HHS보다 사망률이 더 높다는 점을 기억해야 합니다^[1]. 치료 중에는 혈당 교정 속도, 칼륨 보충, 뇌부종 예방을 위한 삼투압 변화 모니터링이 중요하며, 특히 소아 DKA에서는 뇌부종이 치명적 합병증이 될 수 있습니다^[1].