○○병원 보건의료정보관리사 A가 복강경으로 시행한 담낭절제술을 분류하려고 한다. A의 판단으로 옳은 것은?

내시경이나 복강경으로 접근한 수술은 접근 방법을 구분하는 항목이 있으면 그에 따라 분류한다. 접근 방법은 자원 소모와 수가에 영향을 주므로 수술기록에서 반드시 확인한다.

담낭절제술(cholecystectomy)의 의무기록 분류에서 접근 방법(approach)은 수술의 성격과 합병증 발생 양상, 그리고 코딩의 정확성을 좌우하는 핵심 변수입니다. 복강경 담낭절제술(laparoscopic cholecystectomy)은 개복 담낭절제술(open cholecystectomy)과 수술 기법, 회복 경과, 합병증의 유형과 빈도에서 뚜렷이 구분되므로, 보건의료정보관리사는 수술기록지에 명시된 접근 방법을 확인하여 그에 맞는 코드를 부여해야 합니다.

접근 방법 구분의 임상적 근거

복강경 담낭절제술은 개복술에 비해 침습도가 낮지만, 담관 손상(bile duct injury)이라는 특징적인 합병증 위험을 동반합니다. 복강경 수술 중 담관 손상은 드물지만 발생하면 심각한 결과를 초래할 수 있으며, 손상의 위치와 양상, 동반 혈관 손상 여부에 따라 여러 분류 체계가 적용됩니다^[1]. 이처럼 복강경 접근법은 개복술과는 다른 합병증 스펙트럼과 수술 중 고려사항을 가지므로, 단순히 ‘담낭을 제거했다’는 결과만으로 동일하게 분류할 수 없습니다. 접근 방법은 수술의 본질적 속성 중 하나로, 코딩에서 별도의 축(axis)으로 관리되어야 합니다.

수술 접근법의 다양성과 분류 필요성

최근에는 기존의 다공식 복강경 담낭절제술(multi-port laparoscopic cholecystectomy) 외에도 단일공 복강경 담낭절제술(single-incision laparoscopic cholecystectomy, SILC)과 로봇 보조 담낭절제술(robot-assisted cholecystectomy)이 시행되고 있습니다. SILC는 기존 복강경 수술보다 기술적으로 더 어렵고 학습 곡선이 가파르며, 수술 단계 인식(phase recognition)을 위한 인공지능 시스템이 별도로 개발될 정도로 수술 과정의 특성이 다릅니다^[3]. 로봇 보조 담낭절제술과 복강경 담낭절제술을 비교한 연구에서도 두 접근법 간 수술 전·중증도 보정 후 결과를 분석하고 있으며, 담관 손상을 Strasberg 분류로 평가하여 접근법 간 차이를 검증하고 있습니다^[2]. 이는 접근 방법이 수술 코딩에서 독립된 구분 항목으로 기능해야 함을 보여줍니다.

해부학적 변이와 접근 방법의 상호작용

담낭의 해부학적 변이도 접근 방법에 따라 수술 중 발견과 처치가 달라질 수 있습니다. 이중 담낭(double gallbladder)과 담낭관 변이(cystic duct variation)를 동반한 증례에서 복강경 담낭절제술이 시행되었으며, 수술 전 MRCP 영상으로 변이를 진단하고 수술 계획을 세웠습니다^[4]. 이러한 변이는 개복술에서도 존재하지만, 복강경이라는 접근 방법 하에서는 시야 확보와 기구 조작의 제약으로 인해 수술 난이도와 위험도가 달라집니다. 따라서 접근 방법을 무시하고 동일하게 분류하면 수술의 실제 복잡성과 위험도를 왜곡하게 됩니다.

오답 풀이

1번(접근 방법과 관계없이 동일하게 분류한다)는 접근 방법이 수술의 난이도, 합병증 양상, 재원 기간, 비용 등에 유의미한 차이를 만든다는 점을 간과한 판단입니다. 복강경과 개복은 별도의 수술 코드로 구분됩니다.

3번(개복술로 분류한다)는 수술기록지에 복강경으로 시행되었다고 명시된 경우 사실과 다른 분류입니다. 전환 수술(conversion to open)이 있었다면 최종 접근 방법을 기준으로 분류하되, 전환 사실도 별도로 기록되어야 합니다.

4번(수술기록이 없으면 추정하여 분류한다)는 의무기록 관리 원칙에 위배됩니다. 수술기록이 없으면 담당의에게 확인을 요청하거나 기록 보완을 요청해야 하며, 추정 코딩은 허용되지 않습니다.

5번(마취 방법에 따라 분류한다)는 수술 분류의 기준을 혼동한 것입니다. 담낭절제술은 전신마취 하에 시행되는 것이 일반적이며, 마취 방법은 수술의 접근 방법과 독립적인 별개의 정보입니다. 수술 분류는 수술 부위와 접근 방법, 수술 술식에 기반합니다.