○○병원에서 한 환자에게 여러 수술이 시행되었다. 주된 수술의 선정 기준으로 옳은 것은?

주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이며, 여러 수술이 있으면 주된병태의 치료와 관련이 크고 위험과 자원 소모가 큰 수술을 선정한다.

주된 수술(principal procedure)의 선정은 보건의료정보관리와 진료비 청구 실무에서 반복적으로 다뤄지는 기준입니다. 여러 수술이 동시에 시행된 경우, 단순히 시간 순서나 집도의의 수가 아니라 해당 입원 에피소드에서 치료의 중심이 되었던 수술을 찾는 것이 핵심입니다.

주된 수술 선정의 실무 원칙
의무기록에서 주된 수술은 일반적으로 ‘치료 목적의 중심이 되었고, 의료자원을 가장 많이 소모한 수술’로 정의됩니다. 보기 3번의 표현처럼 위험(risk)과 자원 소모(resource consumption)가 가장 큰 수술이 여기에 해당합니다. 이는 수술의 난이도, 마취 시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 집중치료 필요성 등을 종합적으로 반영한 개념입니다.

첫 번째나 마지막에 시행한 수술이라는 시간적 기준은 주된 수술을 정하는 원칙이 아닙니다. 예를 들어 진단적 목적의 내시경 검사를 먼저 시행한 뒤 치료적 수술을 이어서 한 경우, 먼저 한 검사가 주된 수술이 될 수 없습니다. 수술 시간이 길다고 해서 반드시 주된 수술이 되는 것도 아닙니다. 유착 박리나 지혈에 시간이 오래 걸린 부수적 처치는 시간은 길어도 치료의 중심이 아닐 수 있습니다. 집도의의 수 역시 선정 기준과 무관합니다.

수술 관련 위험과 자원 소모의 실제 의미
심장수술 환자를 대상으로 한 후향적 코호트 연구에서는 수술 후 급성 신손상(AKI) 발생과 사망률을 분석하면서, 시술 유형(procedure type)과 수술 중 변수들을 보정하였습니다. 이는 특정 수술이 가지는 위험도가 환자의 예후에 독립적으로 영향을 미친다는 점을 전제로 한 설계입니다 . 주된 수술을 선정할 때도 이처럼 환자의 예후에 가장 큰 영향을 미치고, 수술 중·후 관리에 가장 많은 자원을 필요로 하는 시술을 중심으로 판단해야 합니다.

또한 하비갑개 비대증의 수술적 치료법을 검토한 내러티브 리뷰에서는 해부학적 표현형에 따라 수술 기법을 선택하는 의사결정 프레임워크를 제안했습니다 . 같은 진단명이라도 환자마다 주된 병태생리적 원인이 다르고, 그에 따라 선택되는 수술의 침습도와 위험도가 달라진다는 점을 보여줍니다. 주된 수술 선정 시에도 단순히 수술명만 보는 것이 아니라, 해당 환자에게서 치료의 핵심이 된 병태와 그에 대응한 수술의 침습도를 함께 고려해야 합니다.

오답 보기의 한계
보기 1번과 4번은 시간적 선후 관계를 기준으로 삼고 있어, 진단적 시술과 치료적 수술이 혼재된 경우 주된 수술을 잘못 선정할 위험이 있습니다. 보기 2번은 수술 시간이 길수록 자원 소모가 크다고 볼 여지가 있으나, 시간은 자원 소모의 한 요소일 뿐 결정적 기준은 아닙니다. 보기 5번은 집도의의 수가 수술의 중요도를 나타내지 않으므로 적절하지 않습니다. 주된 수술은 해당 입원에서 환자의 주된 치료 목적을 해결하기 위해 시행된, 가장 포괄적이고 위험도가 높은 수술로 판단하는 것이 타당합니다.