○○병원 보건의료정보관리사 A가 기록만으로는 입원 당시 존재 여부를 판단할 수 없는 상병을 확인하였다. POA 표시로 옳은 것은?

기록이 불충분하여 판단할 수 없으면 판단 불가로 표시한다. 임상적으로 판단이 어려워 의사도 결정할 수 없는 경우는 미결정으로 표시하므로 서로 구분된다.

POA(Present on Admission) 지표는 환자가 병원에 입원할 당시 해당 상병이 이미 존재하고 있었는지를 구분하기 위해 사용하는 코딩 정보입니다. 보건의료정보관리사가 퇴원 기록을 검토하거나 질 지표를 산출할 때, 이 POA 표시가 잘못되면 병원 내 발생 합병증과 입원 전부터 있던 기저질환(comorbidity)이 혼동되어 병원 성과 평가의 타당도가 떨어질 수 있습니다 ^[2].

POA 표시 값은 일반적으로 ‘Y(있음)’, ‘N(없음)’, ‘U(판단 불가)’, ‘W(미결정)’, 그리고 특정 상병에 대해서는 POA 보고 대상에서 제외하는 경우로 구분됩니다. 문제의 상황은 “기록만으로는 입원 당시 존재 여부를 판단할 수 없는 상병”입니다. 이때는 기록에 정보가 충분하지 않아 입원 시점에 상병이 있었는지 없었는지를 확인할 수 없는 경우이므로 판단 불가(Unknown, U)로 표시하는 것이 옳습니다.

‘미결정(Undetermined, W)’은 코딩 시점에 아직 확인 중이거나 최종 결정 전인 상태를 뜻하므로, 기록을 다 검토했음에도 판단할 근거가 부족한 상황과는 구분됩니다. ‘제외’는 POA 지표 자체를 보고하지 않아도 되는 상병군에 적용되므로, 기록 부족으로 인한 판단 불가와는 다른 개념입니다.

POA 지표의 신뢰도는 상병군에 따라 달라질 수 있다는 점도 함께 고려해야 합니다. 스위스 3차 의료기관의 연구에서는 POA 지표가 특정 진단군에서 진단적 가치와 신뢰도가 다를 수 있음을 보고하였고 ^[1], 급성 신장손상(AKI)을 대상으로 한 연구에서도 POA 코딩이 입원 후 발생 상태를 구분하는 데 활용되고 있음을 확인할 수 있습니다 ^[4]. 또한 욕창(pressure ulcer)과 같은 병원 획득 상태를 평가할 때 POA 보고 양상과 제외 기준이 질 지표 산출에 영향을 미친다는 연구 결과도 있습니다 ^[3].

따라서 기록만으로 입원 당시 존재 여부를 확인할 수 없는 상병은 ‘판단 불가’로 표시해야 하며, 이는 병원 획득 합병증을 과대 또는 과소 추정하지 않기 위한 기본 원칙입니다.