○○병원 보건의료정보관리사 A가 퇴원기록을 검토하던 중 진료 과정에서 새로 발생하여 치료가 필요했던 병태를 발견하였다. 이 병태의 분류로 옳은 것은?

부진단(기타 병태)은 입원 당시 함께 존재하였거나 진료 중 발생하여 환자 관리에 영향을 준 병태를 말한다. 재원기간 연장이나 추가 처치를 요한 경우 기재 대상이 된다.

퇴원기록 검토에서 발견된 ‘진료 과정에서 새로 발생하여 치료가 필요했던 병태’는 부진단(secondary diagnosis)으로 분류하는 것이 옳다.

주진단과 부진단의 구분 기준
퇴원요약이나 의무기록에서 진단을 분류할 때 가장 먼저 적용하는 원칙은 ‘입원 당시 환자가 가진 병태 중에서 이번 입원의 주된 원인이 된 것’을 주진단(primary diagnosis)으로 선정하고, 그 외에 입원 기간 중 평가·치료·진단적 검사·시술 등의 대상이 되었거나 재원일수를 증가시킨 병태는 부진단(secondary diagnosis)으로 기록한다는 것이다. 문제에서 제시된 상황은 ‘진료 과정에서 새로 발생’한 병태이므로 입원 당시부터 있었던 주된 치료 대상이 아니라, 입원 중 추가로 확인되어 치료가 필요해진 경우에 해당한다. 따라서 부진단으로 분류한다.

부진단의 임상적·행정적 의미
부진단은 단순히 주진단에 딸린 부수적 기록이 아니라, 환자의 중증도와 자원 소모량을 보여주는 핵심 지표다. 근거 자료 ^[1]에서는 진단 코딩의 구조와 복잡성을 평가할 때 secondary diagnosis number(SDN), 즉 부진단의 개수를 장기 추세와 기관 간 변이의 주요 측정 지표로 삼았다. 부진단 수가 많다는 것은 그만큼 환자의 임상 상태가 복잡하고 여러 병태가 동시에 관리되었다는 뜻이며, 이는 재원일수와 의료비용, 퇴원 후 예후에도 영향을 미친다. 보건의료정보관리사가 퇴원기록을 검토할 때 부진단을 정확히 포착해야 하는 이유가 여기에 있다.

부진단이 예후와 재원 관리에 미치는 영향
부진단의 존재는 퇴원 후 경과에도 중요한 신호가 된다. 근거 자료 ^[2]는 심부전(heart failure) 환자에서 심부전이 주진단인 경우와 부진단인 경우를 비교하였는데, 부진단으로 입원한 심부전 환자군이 실제로 더 큰 규모를 차지하며 30일 재입원 예측 인자도 다르게 나타날 수 있음을 보여준다. 이는 부진단이 단지 ‘덜 중요한 진단’이 아니라, 주진단과는 다른 임상 경로와 예후를 가진 별개의 환자군을 정의할 수 있음을 시사한다. 따라서 코딩 단계에서 부진단을 누락하거나 주진단으로 잘못 올리면 환자군 분류와 재입원 위험 평가가 왜곡될 수 있다.

특정 병태가 부진단으로 기록되는 실제 사례
근거 자료 ^[3]에서는 폐색전증(pulmonary embolism, PE)으로 입원한 환자 중 심정지(cardiac arrest)가 부진단으로 함께 기록된 경우를 분석하였다. 심정지는 입원 당시 주된 치료 대상이라기보다 폐색전증의 경과 중 발생하거나 동반된 병태로, 부진단으로 코딩된다. 이처럼 입원 중 새로 발생한 합병증이나 동반 병태는 주진단이 될 수 없고 부진단으로 분류하는 것이 원칙이다. 근거 자료 ^[4]에서도 호흡기세포융합바이러스(RSV) 감염이 입원 환자의 secondary diagnosis로 기록된 경우의 임상적·경제적 부담을 별도로 분석하였는데, 이는 RSV가 입원의 주된 사유가 아니더라도 입원 중 확인되어 치료나 격리 등 추가 관리가 필요했던 부진단의 전형적 사례에 해당한다.

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주진단은 입원을 필요하게 한 주된 병태이므로, 입원 후 새로 발생한 병태에는 해당하지 않는다. 의심진단은 퇴원 시점까지 확진되지 않아 ‘의증’으로 기록하는 경우를 말하며, 문제에서는 ‘치료가 필요했던 병태’로 확정된 상황이므로 적절하지 않다. 제외진단은 특정 범주에서 제외하도록 분류 규칙이 정한 경우를 의미하고, 증상코드는 확정 진단이 아니라 증상 자체를 코딩할 때 사용하므로 이 상황과 맞지 않는다. 입원 중 새로 발생하여 치료 대상이 된 병태는 부진단으로 기록하는 것이 보건의료정보관리 실무와 의료관계법규상 진단 분류 원칙에 부합한다.