보건행정 실무에서 의무기록의 완전성은 단순한 문서 관리의 문제가 아니라 의료의 질과 환자 안전, 그리고 법적 책임과 직결되는 핵심 요소입니다. 보건의료정보관리사는 의무기록을 직접 작성하는 주체는 아니지만, 기록이 관련 법령과 내부 규정에 맞게 충실하게 작성·관리되고 있는지를 점검하고 보완을 독려하는 중추적인 역할을 맡습니다.
미비기록 확인 후 조치의 원칙
의무기록에서 누락되거나 불충분하게 작성된 부분을 발견했을 때, 보건의료정보관리사가 취해야 할 기본 원칙은
기록의 원작성자에 의한 보완입니다. 의무기록은 환자의 진료 과정을 시간 순서대로 반영하는 법적 문서이므로, 임의로 내용을 추가하거나 수정할 경우 기록의 신뢰성이 훼손되고 추후 의료분쟁 시 불리하게 작용할 수 있습니다. 따라서 해당 기록을 남긴 의료인에게 누락 사실을 알리고 정확한 내용으로 보완하도록 요청하는 것이 가장 타당한 조치입니다.
의료기관 내 기록 완전성 관리의 실제
의료기관에서는 전자의무기록(EMR) 시스템을 통해 기록의 완전성을 실시간으로 모니터링하는 경우가 많습니다. 연구에 따르면, 구조화된 전자 기록 시스템은 임상 인계나 기록 누락을 줄이는 데 기여할 수 있으며, 의료진이 시스템을 얼마나 잘 수용하고 활용하는지가 기록의 질에 직접적인 영향을 미칩니다
[4]. 보건의료정보관리사는 이러한 시스템에서 산출되는 미비기록 목록을 바탕으로 해당 진료과나 의료인에게 보완을 요청하고, 보완 여부를 추적 관리하는 업무를 수행합니다.
오답을 구분하는 실무적 판단
기록을
폐기하는 것은 의료법상 의무기록 보존 의무를 위반하는 행위로, 환자 진료의 연속성을 해칠 뿐 아니라 법적 제재의 대상이 될 수 있습니다.
임의로 내용을 보충하는 행위 역시 기록의 위변조에 해당할 소지가 있어 금지됩니다.
환자에게 직접 확인하는 것은 진료 내용의 사실관계를 확인하는 주체가 의료인이어야 한다는 점에서 적절하지 않으며,
보건소장에게 신고하는 것은 의료기관 내부의 기록 보완 절차를 거치지 않은 과도한 조치입니다. 미비기록은 우선 해당 의료기관 내부에서 시정하는 것이 원칙입니다.
시험 포인트
의무기록 관련 문제에서는
작성 주체와 보완 책임을 묻는 경우가 빈번합니다. 기록의 보완은 반드시 원래 기록을 작성한 의료인이 해야 하며, 보건의료정보관리사는 이를
확인하고 요청하는 관리자의 지위에 있습니다. 또한 전자의무기록에서 수정 이력이 남는 방식으로 보완이 이루어져야 기록의 무결성이 유지된다는 점도 함께 기억해 둘 필요가 있습니다
[4].
참고 문헌 (논문 출처)
- [4]
Nurses' Adoption, Perceived Usability, and Satisfaction with an Updated Electronic Handover Page Within the Electronic Medical Record: A Mixed-Methods Study.일반논문Jedwab RM, Pham AT, Qu Y, Brook R, Foster J, Garduce JN, Li S, Smith JM, Dobroff N. (2025) · DOI: 10.3390/nursrep15100369