○○병원이 미비기록 관리 실적을 지표화하려고 한다. 미비기록률의 분모로 가장 적절한 것은?

미비기록률 = 미비기록 건수 ÷ 점검 대상 기록 건수 × 100으로 산출한다. 통상 퇴원기록을 점검 단위로 삼으므로 분모는 점검 대상 퇴원기록 건수이다.

미비기록률은 의무기록의 질 관리에서 가장 기본적으로 모니터링하는 지표입니다. 의무기록은 진료의 연속성과 환자 안전, 그리고 의료의 법적 증빙 자료로서 기능하므로, 퇴원 후 일정 기간 내에 기록이 완성되지 않은 ‘미비기록’의 비율을 관리하는 것은 병원의 의무기록 충실도를 평가하는 핵심적인 방법입니다. 이 지표의 산출식은 ‘미비기록 건수 / 점검 대상 기록 건수 × 100’으로 정의됩니다.

분모가 ‘점검 대상 기록 건수’가 되어야 하는 이유는 지표의 목적이 ‘기록의 완성도 평가’에 있기 때문입니다. 미비기록률은 단순히 병원을 이용한 전체 환자 수나 병상 규모 대비 얼마나 많은 기록이 미비한지를 보는 것이 아니라, 실제로 의무기록의 완성 여부를 점검한 기록 중에서 몇 건이 기준에 미달하는지를 측정하는 지표입니다. 따라서 분모에는 점검 시점에 평가 대상이 된 의무기록의 수가 와야 합니다.

만약 분모를 기간 중 전체 재원환자수나 기간 중 외래환자수로 설정하면, 퇴원 기록이 아직 생성되지 않았거나 점검 대상에서 제외된 환자까지 포함되어 실제 기록 완성도와 무관한 변동이 지표에 반영됩니다. 예를 들어 외래 환자의 경우 퇴원 요약 기록의 작성 의무가 입원 환자와 다를 수 있어, 외래 환자 수를 분모에 넣으면 미비기록률의 의미가 왜곡됩니다. 병원의 총 병상수는 시설 규모를 나타내는 고정된 값이므로, 기록의 완성 여부와 직접적인 관련이 없습니다. 기간 중 사망환자수 역시 사망 환자의 기록만을 대상으로 하므로 전체 의무기록의 질을 대표할 수 없습니다.

의무기록 데이터를 활용한 연구나 질 평가에서는 기록의 존재 여부와 완성도가 결과의 타당성에 직접적인 영향을 미친다는 점이 반복적으로 확인됩니다. 의무기록을 기반으로 한 관찰 연구에서 동의를 받지 못한 대상자가 제외되면 선택 편향이 발생할 수 있다는 체계적 문헌고찰 결과는, 기록 자체가 누락되거나 불완전할 때 분석 대상이 왜곡될 수 있음을 보여줍니다 ^[1]. 또한 퇴원 요약 기록의 처리 과정에서 발생하는 오류나 누락이 재입원 및 의료 이용과 연관될 수 있다는 후향적 코호트 연구 결과는, 퇴원 후 기록이 완성되지 않은 채 방치될 경우 환자 안전과 진료 연속성에 실질적인 위험이 될 수 있음을 시사합니다 ^[2]. 덴마크 국가 환자 등록체계에 대한 리뷰에서도 행정적 목적과 연구 목적 모두에서 레지스트리 데이터의 완전성과 타당성이 핵심적인 질 지표로 다루어지고 있다는 점이 강조됩니다 ^[3]. 심부전 가이드라인에서도 진단과 치료의 근거가 되는 임상 기록의 정확한 문서화가 환자 관리의 기본 원칙으로 제시되며, 이는 의무기록의 완성도가 단순한 행정 지표를 넘어 근거 기반 진료의 기반이 됨을 뒷받침합니다 .

따라서 미비기록률의 분모는 병원의 규모나 이용 환자 수가 아니라, 실제로 완성 여부를 평가한 기록의 수여야 합니다. 점검 대상이 되는 기록의 범위를 명확히 정의하고, 그중 미완성 상태로 남아 있는 기록의 비율을 추적하는 것이 의무기록 질 관리의 첫 단계입니다.