고삼투압성 고혈당 상태는 주로 제2형 당뇨병을 가진 고령에서 발생하며, 인슐린이 어느 정도 남아 있어 지방분해가 폭주하지 않으므로 케톤과 산증이 거의 없고 대신 극심한 탈수와 의식저하가 두드러진다. 쿠스마울 호흡과 아세톤 냄새, 케톤 대량 생성은 당뇨병성 케톤산증의 특징이다. 두 상태 모두 수액과 인슐린, 칼륨 교정이 필요하다. 케톤과 산증의 유무가 감별의 핵심이다.
HHS의 핵심 병태생리
고삼투압성 고혈당 상태(HHS)는 제2형 당뇨병 환자, 특히 고령에서 주로 발생하는 급성 대사 합병증입니다. 제1형에서 흔한 당뇨병케톤산증(DKA)과 달리, HHS에서는 인슐린이 아주 적은 양이라도 남아 있어 지방분해와 케톤 생성을 억제할 수 있습니다. 그 결과 케톤과 산증은 거의 나타나지 않으면서, 극심한 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)가 지속되어 심한 탈수와 고삼투압, 의식저하가 서서히 진행됩니다. 혈청 삼투압이 320 mOsm/kg을 초과하고 대사성 산증이 없으며 케톤이 최소이거나 없는 것이 HHS를 DKA와 구분하는 핵심 기준입니다.
각 보기의 임상적 근거 1번(정답)은 HHS의 전형적 특징을 정확히 서술하고 있습니다. HHS는 제2형 고령 환자에서 케톤과 산증 없이 극심한 탈수와 의식저하로 나타나며, 이는 근거 자료에서 “profound hyperglycemia, hyperosmolality, and dehydration with minimal ketosis, most commonly affecting older adults with type 2 diabetes”로 직접 확인됩니다. 케이스리포트에서도 76세 제2형 당뇨병 환자에서 수술 후 감염이 유발 요인이 되어 혈당이 500 mg/dL 이상, 교정 나트륨 159 mEq/L, 유효 삼투압 300 mOsm/kg 초과로 나타난 사례가 제시되어 있습니다.
2번은 DKA의 전형적 발생 양상에 가깝습니다. DKA는 인슐린 결핍과 길항 호르몬 과잉으로 발생하며 제1형과 제2형 모두에서 나타날 수 있지만, HHS는 제2형 고령에서 우세합니다. 3번의 쿠스마울 호흡과 아세톤 냄새는 대사성 산증에 대한 호흡성 보상과 케톤 배출에서 비롯되므로, 케톤과 산증이 뚜렷한 DKA의 특징입니다. HHS에서는 산증이 없어 이러한 소견이 전형적이지 않습니다. 4번의 지방분해 폭주와 케톤 대량 생성 역시 DKA의 병태생리입니다. HHS에서는 잔여 인슐린 분비가 지방분해를 억제하여 케톤 생성이 최소화됩니다. 5번은 치료 원칙과 배치됩니다. HHS 치료에서는 인슐린과 함께 삼투성 손실에 대한 적극적인 수액 보충이 권고되며, 수액 치료 없이 인슐린만으로 교정하는 것은 부적절합니다.
국시 빈출 포인트
HHS와 DKA의 감별은 국가시험에서 반복 출제되는 주제입니다. 혈청 삼투압 320 mOsm/kg 초과, 대사성 산증 없음, 케톤 최소 또는 없음이라는 세 가지 기준을 HHS의 핵심 감별점으로 기억해야 합니다. 또한 HHS는 감염이 가장 흔한 유발 요인이며, 뇌졸중이나 급성 관상동맥증후군 같은 급성 질환도 유발할 수 있다는 점이 임상 적용과 문제 풀이에 모두 중요합니다. 치료에서는 인슐린 투여와 더불어 삼투성 이뇨로 소실된 체액의 적극적인 보충이 동시에 이루어져야 한다는 원칙이 강조됩니다.