전부하를 직접 결정하는 요인으로 옳은 것은?

전부하는 수축 직전 심실이 늘어난 정도이며 정맥환류량과 순환 혈액량이 이를 결정한다. 동맥압과 전신혈관저항, 판막 협착은 후부하를 정하는 요인이고 교감신경과 칼슘은 수축력에 관여한다. 세 손잡이를 각각 어떤 요인이 움직이는지 나눠 두면 쇼크 유형별 혈역학을 설명할 수 있다. 출혈에서 전부하가 먼저 떨어지는 이유도 여기에 있다.

전부하(preload)의 정의와 결정 요인
심장은 수축하기 전에 심실이 혈액으로 채워지는 만큼의 용적에 비례하여 박출량을 만들어 냅니다. 이때 심실이 이완기말에 보유하는 혈액량, 즉 이완기말용적(end-diastolic volume, EDV)이 곧 전부하의 직접적인 지표입니다. 전부하는 심근세포가 수축을 시작하는 시점에 받는 신장(stretch) 정도를 결정하며, Frank-Starling 법칙에 따라 심근의 초기 길이가 길수록 수축력이 증가합니다. 따라서 전부하를 직접 결정하는 것은 심실로 되돌아오는 혈액의 양, 즉 정맥환류량(venous return)과 이를 가능하게 하는 순환 혈액량(circulating blood volume)입니다 ^[1][4].

정맥환류량과 순환 혈액량이 전부하를 결정하는 기전
정맥환류는 말초 정맥에서 우심방으로 혈액이 되돌아오는 흐름을 의미합니다. 순환 혈액량이 충분하고 정맥 긴장도가 유지될 때 정맥환류가 증가하고, 이는 우심실의 이완기말용적을 키워 우심실 전부하를 상승시킵니다. 우심실 박출량이 증가하면 폐순환을 거쳐 좌심실로 돌아오는 혈액도 늘어나므로, 좌심실 전부하 역시 연쇄적으로 증가합니다. 반대로 출혈이나 탈수로 순환 혈액량이 줄면 정맥환류가 감소하고, 좌·우 심실 모두 이완기말용적이 줄어들어 전부하가 낮아집니다 ^[1][4]. 중환자 영역에서 수액 반응성(fluid responsiveness)을 평가할 때 수동 하지 거상(passive leg raising)을 시행하는 이유도, 하지의 정맥혈을 일시적으로 중심 순환으로 이동시켜 정맥환류량을 늘림으로써 전부하를 증가시키고 박출량 변화를 관찰하기 때문입니다 ^[3].

오답 보기 분석
1번 동맥압과 전신혈관저항은 좌심실이 혈액을 박출할 때 맞닥뜨리는 저항, 즉 후부하(afterload)를 결정하는 요인입니다. 평균동맥압은 심박출량과 전신혈관저항의 곱으로 표현되는 결과값이며, 전부하를 직접 결정하지 않습니다 ^[4]. 2번 심근의 산소 요구량은 심근이 수행하는 일의 양과 관련된 대사 지표로, 전부하 자체를 결정하는 요인이 아니라 전부하·후부하·심박수·수축력 등에 의해 영향받는 종속 변수입니다. 4번 판막의 협착 정도는 혈류의 통로가 좁아진 상태로, 예를 들어 승모판 협착은 좌심실로 유입되는 혈류를 방해하여 좌심실 전부하를 감소시키는 간접적 요인이 될 수 있으나, 전부하를 직접 결정하는 기본 요인은 아닙니다. 5번 교감신경의 활성 정도는 정맥 수축을 유발하여 정맥환류에 영향을 줄 수는 있지만, 이는 전부하를 조절하는 간접적·조절적 요인이며 직접 결정 요인으로 보기에는 적절하지 않습니다 ^[1][4].

임상 적용 포인트
전부하를 직접 결정하는 요인이 정맥환류량과 순환 혈액량이라는 점은 수액 요법의 근거가 됩니다. 혈압이 낮은 환자에서 순환 혈액량 부족이 원인이라면 수액 투여로 정맥환류를 늘려 전부하를 회복시키는 것이 우선입니다. 그러나 수액이 과도하면 정맥압 상승과 장기 울혈을 유발할 수 있으므로, 수액 반응성뿐 아니라 수액 내성(fluid tolerance)을 함께 평가해야 합니다. 수동 하지 거상 시 박출량 증가 여부나 맥압 변화를 보는 것은 침상 옆에서 전부하 반응성을 확인하는 대표적인 방법입니다 ^[2][3].