죽상경화(atherosclerosis)는 단순히 혈관에 지방이 쌓이는 현상이 아니라, 내피세포의 기능 이상에서 시작해 만성 염증 반응을 거쳐 혈전까지 이어지는 일련의 병태생리적 과정입니다. 보기 2번이 제시하는 순서는 이 과정을 가장 정확하게 반영합니다.
내피 손상이 첫 단계인 이유
죽상경화의 시작점은
내피세포 손상(endothelial injury) 또는
내피 기능 이상(endothelial dysfunction)입니다. 정상 내피는 nitric oxide(NO)를 분비해 혈관을 이완시키고, 혈관 내피를 통한 물질 이동을 선택적으로 조절합니다. 그러나 고혈압, 흡연, 당뇨, 고지혈증 같은 위험 요인에 노출되면 NO 매개 혈관 확장이 저하되고 내피 투과성이 증가합니다
[1]. 이 투과성 증가가 이후 LDL이 내막(intima)으로 들어갈 수 있는 문을 열어줍니다.
LDL 침착과 산화
내피 투과성이 증가하면 혈중
저밀도 지단백(LDL)이 혈관 내막으로 유입되어 축적됩니다. 내막에 머무른 LDL은 활성산소 등에 의해
산화 LDL(oxidized LDL)로 변형됩니다. 산화 LDL은 단순한 지방 침착물이 아니라 강력한 염증 유발 물질로 작용합니다
[1]. 이 지점이 중요한 이유는, 죽상경화가 단순한 지방 축적이 아니라
염증성 질환이라는 병태생리적 핵심을 설명해 주기 때문입니다.
거품세포와 지방선조
산화 LDL이 내막에 존재하면 단핵구(monocyte)가 혈관 내막으로 유입되어 대식세포(macrophage)로 분화합니다. 대식세포는 scavenger receptor를 통해 산화 LDL을 무제한으로 탐식하는데, 이렇게 지방을 잔뜩 탐식한 대식세포가
거품세포(foam cell)입니다
[1]. 거품세포가 내막에 군집을 이루면 육안으로 노란 줄무늬처럼 보이는
지방선조(fatty streak)가 형성됩니다. 지방선조는 죽상경화의 가장 초기 육안 병변으로, 아직 임상 증상을 일으키지는 않지만 이후 진행의 기반이 됩니다.
섬유성 죽상판으로의 진행
염증 환경이 지속되면 혈관 중막(media)에 있던
혈관평활근세포(vascular smooth muscle cell, VSMC)가 내막으로 이동(migration)합니다
[1]. 이동한 평활근세포는 증식하고 세포외기질(콜라겐, 엘라스틴 등)을 분비하여 거품세포와 지질 핵심(lipid core) 위에
섬유성 덮개(fibrous cap)를 형성합니다. 이렇게 지질 핵심과 섬유성 덮개를 갖춘 병변이
섬유성 죽상판(fibrous plaque)입니다. 섬유성 덮개의 두께와 콜라겐 함량은 죽상판의 안정성을 결정하는 핵심 요소입니다.
파열과 혈전 형성
염증이 지속되면 대식세포가 분비하는 기질금속단백분해효소(MMP) 등이 섬유성 덮개의 콜라겐을 분해하여 덮개가 얇아지고 취약해집니다. 결국 죽상판이
파열(rupture)되면 내막 아래의 조직인자(tissue factor)가 혈액에 노출되어 응고 연쇄반응이 활성화되고
혈전(thrombus)이 형성됩니다
[1]. 이 혈전이 혈관 내강을 막거나 색전으로 떨어져 나가면 심근경색, 뇌경색 같은 임상적 사건이 발생합니다.
오답 보기 분석
1번은 혈전 형성을 가장 먼저 제시했는데, 혈전은 죽상판이 파열된 후에 생기는 최종 단계이므로 순서가 잘못되었습니다. 3번은 LDL 침착이 내피 손상보다 먼저 일어난다고 했지만, 내피가 온전하면 LDL이 내막으로 들어가기 어렵습니다. 4번은 거품세포가 내피 손상보다 먼저라고 했는데, 거품세포는 내피 손상으로 인해 LDL이 들어온 뒤에야 형성됩니다. 5번은 섬유성 죽상판을 첫 단계로 제시해 전체 순서가 역전되어 있습니다.
국가고시 관점에서 죽상경화는 허혈성 심장질환, 뇌졸중, 말초동맥질환의 공통 병태생리이므로, 각 단계의 순서와 핵심 용어(내피 기능 이상, 산화 LDL, 거품세포, 지방선조, 섬유성 덮개, 죽상판 파열)를 연결 지어 이해해 두는 것이 중요합니다. 특히 “죽상경화는 염증성 질환이다”라는 관점은 산화 LDL이 단순 지방 침착이 아니라 염증 반응의 방아쇠라는 사실
[1]에서 비롯되며, 이는 죽상경화의 예방과 치료 전략(스타틴의 항염증 효과 등)을 이해하는 근거가 됩니다.