와파린의 항응고 작용 기전으로 옳은 것은?

와파린은 비타민 K를 억제해 II·VII·IX·X 인자의 활성화를 막음으로써 항응고 작용을 낸다. 이미 생긴 혈전을 녹이는 것은 혈전용해제이고 혈소판 응집을 막는 것은 항혈소판제다. 와파린의 효과는 PT와 INR로 감시한다. 작용 지점이 다르면 감시 검사와 부작용도 달라진다는 점을 함께 정리한다.

와파린은 비타민 K 길항제(vitamin K antagonist, VKA) 계열의 경구용 항응고제입니다. 항응고 작용의 핵심은 혈소판이나 이미 형성된 혈전에 직접 작용하는 것이 아니라, 간에서 응고인자가 활성화되는 과정을 차단하는 데 있습니다 ^[1][2].

간에서는 응고인자 II(프로트롬빈), VII, IX, X를 합성합니다. 그런데 이 응고인자들이 실제로 응고 기능을 하려면 글루탐산(glutamic acid) 잔기가 감마-카르복실화(gamma-carboxylation)되어야 합니다. 이 반응에는 비타민 K가 보조인자(cofactor)로 필요합니다. 비타민 K는 반응 과정에서 산화된 형태(비타민 K 에폭사이드)로 바뀌는데, 이를 다시 활성형으로 재생시키는 효소가 비타민 K 에폭사이드 환원효소(vitamin K epoxide reductase, VKOR)입니다. 와파린은 바로 이 VKOR을 억제합니다 ^[1][2].

VKOR이 억제되면 활성형 비타민 K가 고갈되고, 결과적으로 응고인자 II, VII, IX, X의 감마-카르복실화가 일어나지 못합니다. 카르복실화되지 않은 응고인자는 칼슘 이온과 결합하지 못해 인지질 표면에 부착할 수 없고, 응고 캐스케이드에서 기능하지 못합니다. 즉 와파린은 기능적 응고인자의 생성을 막는 것이지, 이미 혈액 속에 존재하는 응고인자를 직접 파괴하지는 않습니다. 따라서 복용 후 항응고 효과가 나타나기까지는 기존 응고인자가 대사되어 소실되는 시간이 필요하며, 특히 반감기가 긴 프로트롬빈(약 60~72시간) 때문에 완전한 효과 발현에 수일이 걸립니다 ^[2].

각 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

1번 — 혈소판이 뭉치는 것을 직접 막는다
이는 항혈소판제(antiplatelet agent)의 기전입니다. 아스피린이나 클로피도그렐 같은 약물이 해당되며, 와파린은 혈소판 응집에 직접 작용하지 않습니다 ^[4].

2번 — 이미 생긴 혈전을 직접 녹인다
이는 혈전용해제(thrombolytic agent)의 기전입니다. 알테플라제(t-PA) 등이 플라스미노겐을 플라스민으로 활성화하여 피브린을 분해합니다. 와파린은 새로운 혈전 형성을 억제할 뿐, 기존 혈전을 녹이지 못합니다.

3번 — 혈관을 확장시켜 혈류를 늘린다
혈관확장은 항응고 작용과 직접적인 관련이 없습니다. 일부 항응고제가 내피세포나 혈관 기능에 부수적 영향을 줄 수 있다는 논의는 있으나, 이는 와파린의 주된 항응고 기전이 아닙니다 .

4번 — 비타민 K를 억제해 응고인자 활성화를 막는다
정답입니다. 와파린은 비타민 K 에폭사이드 환원효소를 억제하여 활성형 비타민 K의 재생을 차단하고, 응고인자 II, VII, IX, X의 감마-카르복실화를 저해함으로써 항응고 효과를 나타냅니다 ^[1][2].

5번 — 피브리노겐을 직접 분해한다
피브리노겐을 직접 분해하는 것은 일부 혈전용해제나 피브리노겐 분해 효소의 작용입니다. 와파린은 피브리노겐이나 피브린에 직접 작용하지 않습니다.

임상 실무에서 와파린의 효과는 PT(prothrombin time)와 이를 국제 표준화한 INR(international normalized ratio)로 모니터링합니다. 와파린이 응고인자 II, VII, X의 생성을 억제하면 PT가 연장되므로, INR을 목표 범위(대부분 적응증에서 2.0–3.0)로 유지하도록 용량을 조절합니다. 비타민 K가 풍부한 녹색 잎채소(시금치, 케일, 브로콜리 등)를 과다 섭취하면 와파린의 효과가 감소할 수 있어 식이 상담도 중요합니다 ^[4]. 국시 관점에서는 와파린의 작용 부위(VKOR), 영향을 받는 응고인자(II, VII, IX, X), 효과 발현이 지연되는 이유, INR 모니터링, 비타민 K와의 길항 관계를 함께 연결해 이해하는 것이 필요합니다.