거대적아구성 빈혈에서 적혈구가 커지는 이유로 옳은 것은?

비타민 B₁₂와 엽산이 부족하면 DNA 합성이 막혀 핵의 성숙이 세포질의 성장 속도를 따라가지 못하고, 그 결과 적혈구가 비정상적으로 커진다. 헤모글로빈 과다나 철 축적으로 커지는 것이 아니다. 크기 변화의 이유를 알면 왜 다른 혈구도 함께 영향을 받는지 이해할 수 있다. 분열이 활발한 조직일수록 결핍의 영향을 빨리 받는다.

거대적아구성 빈혈(megaloblastic anemia)에서 적혈구가 커지는 핵심 기전은 DNA 합성 장애로 인한 핵-세포질 성숙 불균형(nuclear-cytoplasmic asynchrony)입니다. 비타민 B12와 엽산은 DNA 합성에 필수적인 보조인자(cofactor)로 작용하는데, 이들이 결핍되면 골수 내 적혈구 전구세포에서 DNA 복제가 제대로 일어나지 못합니다 ^[1].

세포분열을 위해서는 DNA가 정상적으로 복제되어야 하는데, DNA 합성이 막히면 세포분열이 지연됩니다. 반면 세포질의 성숙, 특히 헤모글로빈(hemoglobin) 합성은 RNA에 의해 진행되므로 DNA 합성 장애의 영향을 상대적으로 덜 받습니다. 그 결과 세포질은 헤모글로빈을 계속 채워 넣으며 성숙해 가는데, 핵은 미성숙한 상태로 남아 분열하지 못하는 상태가 됩니다. 이렇게 핵의 성숙이 세포질의 성숙을 따라가지 못하면 세포는 분열 횟수가 줄어들고, 그만큼 세포 하나의 크기가 커진 거대적아구(megaloblast)가 형성됩니다 ^[1][4].

이 거대적아구가 말초혈액으로 나오면 대적혈구(macrocyte)가 되고, 혈액검사에서는 평균적혈구용적(MCV)이 상승한 거대적아구성 빈혈 소견을 보입니다. 실제 증례에서 비타민 B12 결핍 환자의 MCV가 136.9 fL까지 상승한 것이 확인되었는데, 이는 정상 범위(약 80~100 fL)를 크게 벗어난 수치입니다 ^[2].

보기 1번의 "헤모글로빈이 과다하게 채워지기 때문"은 틀린 설명입니다. 거대적아구성 빈혈에서 세포가 커지는 것은 헤모글로빈이 과다해서가 아니라 세포분열 횟수가 줄어들었기 때문입니다. 오히려 각 적혈구의 헤모글로빈 농도는 정상이거나, 세포 크기에 비해 총 헤모글로빈량이 상대적으로 부족할 수 있습니다.

보기 3번의 "골수가 미성숙 세포를 빠르게 내보내기 때문"도 틀립니다. 거대적아구성 빈혈에서는 골수 내에서 세포가 제대로 성숙하지 못한 채 파괴되는 골수 내 용혈(intramedullary hemolysis)이 일어나며, 이는 범혈구감소증(pancytopenia)을 유발할 수 있습니다 ^[1]. 미성숙 세포가 빠르게 방출되는 것이 아니라, 오히려 골수 내에서 비효율적인 조혈이 일어나는 것입니다.

보기 5번의 "철이 세포 안에 축적되기 때문"은 철적아구성 빈혈(sideroblastic anemia)과 혼동할 수 있는 설명입니다. 철적아구성 빈혈에서도 MCV가 상승할 수 있지만, 그 기전은 미토콘드리아의 철 이용 장애로 인해 철이 적아구 내 미토콘드리아 주변에 축적되는 것입니다. 거대적아구성 빈혈의 기전과는 다릅니다.

임상적으로 거대적아구성 빈혈은 비타민 B12나 엽산 결핍이 원인이며, 심한 경우 위막성 혈전미세혈관병증(pseudo-thrombotic microangiopathy)처럼 보여 혈전혈소판감소성자반증(TTP)으로 오인될 수 있습니다. 이는 거대적아구성 빈혈에서 골수 내 용혈과 말초혈액의 분열적혈구(schistocyte)가 동반될 수 있기 때문입니다 ^[3][4]. 따라서 MCV가 상승한 빈혈 환자에서 용혈 소견이 보일 때는 비타민 B12와 엽산 결핍을 반드시 감별진단에 포함해야 합니다.