비타민 B₁₂ 결핍이 엽산 결핍과 구분되는 특징으로 옳은 것은?

비타민 B₁₂ 결핍에서는 빈혈과 함께 감각 이상이나 보행 장애 같은 신경학적 증상이 동반될 수 있어 엽산 결핍과 구분된다. 두 결핍 모두 대구성 빈혈을 만들지만 신경 증상은 B₁₂ 쪽의 특징이다. 그래서 엽산만 보충하면 빈혈은 좋아져도 신경 손상이 진행할 수 있다. 원인을 정확히 가려야 하는 이유가 여기에 있다.

비타민 B₁₂ 결핍과 엽산 결핍은 모두 거대적아구성 빈혈(megaloblastic anemia)을 일으키는 대표적인 영양 결핍성 빈혈입니다. 두 결핍 모두 DNA 합성 장애로 인해 적혈구 생성 과정에 문제가 생기는데, 그 결과 골수에서는 비정상적으로 큰 적혈구 전구세포인 거대적아구(megaloblast)가 나타나고 말초혈액에서는 대적혈구(macrocyte)가 관찰됩니다. 따라서 보기 1번의 “적혈구가 오히려 작아진다”는 설명은 옳지 않습니다. 오히려 평균 적혈구 용적(MCV)이 증가하는 대적혈구성 빈혈이 나타납니다.

두 결핍을 감별하는 가장 중요한 임상적 차이는 신경학적 증상의 동반 여부입니다. 비타민 B₁₂는 미엘린(myelin) 합성과 유지에 필수적인 조효소로 작용합니다. 비타민 B₁₂가 부족하면 메틸말로닐-CoA가 숙시닐-CoA로 전환되는 과정이 저해되어 메틸말론산(methylmalonic acid)이 축적되고, 이는 미엘린의 구조적 안정성을 떨어뜨립니다. 또한 메티오닌 합성 효소(methionine synthase)의 보조인자로서 비타민 B₁₂가 부족하면 S-아데노실메티오닌(SAM) 생성이 감소하여 미엘린의 메틸화가 저하됩니다. 이러한 기전으로 인해 비타민 B₁₂ 결핍은 말초신경병증, 척수의 아급성 연합 변성(subacute combined degeneration), 인지 기능 저하, 정신과적 증상 등 다양한 신경학적 이상을 초래할 수 있습니다 ^[2][3].

근거 자료 ^[2]에 따르면 비타민 B₁₂ 결핍은 혈액학적 증상뿐 아니라 신경학적, 정신과적, 혈전색전성 증상까지 다양한 임상 양상을 보일 수 있다고 명시되어 있습니다. 특히 근거 자료 ^[3]에서는 비타민 B₁₂ 결핍으로 인한 척수의 아급성 연합 변성에서 감각 저하, 근력 약화, 운동실조(ataxia), 보행 장애가 나타나고, 이것이 진행하면 경직(spasticity)과 하반신 마비(paraplegia)까지 이를 수 있다고 설명합니다. 나아가 우울, 과민성, 환각, 치매, 섬망과 같은 정신과적 증상도 비타민 B₁₂ 결핍과 연관될 수 있음을 제시하고 있습니다 ^[3]. 반면 엽산 결핍은 DNA 합성에 필요한 티미딘(thymidine) 생성에만 주로 관여하므로 거대적아구성 빈혈은 유발하지만, 신경학적 증상은 일반적으로 동반되지 않습니다. 따라서 보기 2번이 정답입니다.

보기 3번의 망상적혈구(reticulocyte)는 두 결핍 모두에서 골수의 적혈구 생성 자체가 비효율적으로 이루어지므로 크게 증가하지 않습니다. 오히려 치료를 시작하면 망상적혈구가 반응성으로 증가하는 망상적혈구 급증(reticulocytosis)이 나타날 수 있으나, 이는 치료 후의 반응이지 결핍 상태 자체의 특징은 아닙니다. 보기 4번의 황달은 거대적아구성 빈혈에서 골수 내 적혈구 전구세포의 파괴(무효 조혈, ineffective erythropoiesis)로 인해 간접 빌리루빈이 상승하면서 경미하게 나타날 수는 있으나, 모든 환자에서 반드시 나타나는 것은 아닙니다. 보기 5번의 혈소판은 거대적아구성 빈혈에서 범혈구감소증(pancytopenia)의 일환으로 오히려 감소하는 경향을 보입니다.