혈류 정체에 해당하는 혈전 위험요인으로 옳은 것은?

비르효 3징 가운데 혈류 정체에 해당하는 것은 부동, 장기 침상안정, 심방세동이다. 수술·외상·죽상경화는 혈관내피 손상에, 암·임신·탈수는 과응고 상태에 속한다. 위험요인을 세 축에 배정해 두면 예방 중재의 방향도 자연스럽게 정해진다. 예를 들어 혈류 정체가 주된 문제라면 조기 이상과 하지 운동이 우선 고려된다.

혈전 생성의 3대 기전, 비르효 트리아드(Virchow's triad)
혈전(thrombus)이 생기는 병태생리는 크게 세 갈래로 정리합니다. 혈관 내피 손상(endothelial injury), 혈류 정체(blood stasis), 과응고 상태(hypercoagulability)가 그것입니다. 이 셋을 묶어 비르효 트리아드라고 부르며, 임상에서 혈전 위험요인을 분류하는 기본 틀로 사용됩니다 ^[1]. 문제에서 묻는 ‘혈류 정체’는 이 중 혈액이 제자리에 머물면서 응고 인자가 국소적으로 축적되고 내피가 산소 공급을 덜 받는 상황을 말합니다.

보기별 위험요인 분류
1번의 수술·외상에 의한 혈관 손상과 2번의 죽상경화에 의한 내피 손상은 모두 혈관 내피 손상 범주에 해당합니다. 3번의 암·임신에 의한 과응고 상태는 혈액 성분 자체가 응고 쪽으로 기울어 있는 경우이고, 5번의 탈수에 의한 혈액 농축도 혈액 점도가 높아져 과응고 상태를 조장하는 요인입니다. 반면 4번의 부동(immobility), 장기 침상안정, 심방세동은 혈액이 정상 속도로 흐르지 못하고 정체되는 대표적 상황입니다.

부동과 장기 침상안정이 혈류 정체를 일으키는 기전
하지의 정맥혈은 원래 종아리 근육의 수축이 펌프 역할을 해 심장 쪽으로 돌아갑니다. 장기간 누워 있거나 움직이지 못하면 이 근육 펌프가 꺼지면서 정맥혈이 하지 원위부, 특히 장딴지 정맥(calf vein)에 고입니다. 혈류 속도가 느려지면 응고 인자가 한곳에 머무는 시간이 길어지고, 내피세포에 가해지는 전단응력(shear stress)도 낮아져 항응고 성질이 약해집니다. 그 결과 혈전이 생기기 쉬운 국소 환경이 만들어집니다. 급성 뇌졸중 환자에서 하지 심부정맥혈전증(DVT)이 흔한 합병증으로 꼽히는 이유도 급성기 부동과 마비로 인한 혈류 정체가 핵심 위험요인으로 작용하기 때문입니다 ^[4].

심방세동이 혈류 정체를 일으키는 기전
심방세동(atrial fibrillation)에서는 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 가늘게 떨립니다. 특히 좌심방귀(left atrial appendage)는 해부학적으로 오목한 주머니 모양이라 혈액이 고이기 쉽습니다. 심방 수축이 사라지면 이 부위의 혈액이 거의 움직이지 못하고 정체되면서 혈전이 형성됩니다. 이 혈전이 떨어져 나가면 뇌경색 등 동맥색전증(arterial thromboembolism)을 일으킵니다. 비대심근병증(HCM)에서 동맥색전증이 생기는 병태생리도 내피 손상, 혈류 정체, 과응고 상태가 함께 작용하는 비르효 트리아드의 활성화로 설명됩니다 ^[1].

국시 관점 포인트
혈전 위험요인을 비르효 트리아드의 세 축으로 분류하는 문제는 반복 출제됩니다. 혈류 정체에는 부동, 장기 침상안정, 심방세동, 하지 마비, 울혈성 심부전 등이 포함됩니다. 내피 손상에는 수술, 외상, 죽상경화, 중심정맥관 삽입 등이, 과응고 상태에는 암, 임신, 경구피임제, 탈수, 패혈증 등이 해당합니다. 보기에서 ‘혈관 손상’, ‘내피 손상’이라는 단어가 보이면 내피 손상 범주로, ‘과응고’, ‘혈액 농축’이라는 단어가 보이면 과응고 범주로 먼저 분류한 뒤 남는 선택지가 혈류 정체인지 확인하는 방식이 빠릅니다.

중환자에서는 혈전이 단순히 혈류 정체로 생긴 색전(embolus)과 다른 표현형을 보이기도 합니다. 작은 폐동맥 벽을 따라 세포 침윤이 동반되는 제자리 혈전(in situ thrombosis)은 면역 반응 이상과 연관되어 나타날 수 있어, 혈전의 발생 기전을 단일 요인으로 단정하기보다 환자의 기저 상태와 국소 환경을 함께 보는 것이 필요합니다 ^[3].