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전북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

간호단위에서 최근 3개월간 외관이 비슷한 인슐린 제품을 혼동한 투약오류가 4건 보고되었고, 그때마다 당사자 재교육으로 마무리되었다. 오늘 같은 유형의 오류가 다시 발생했으며 환자 상태는 안정되었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

해설
같은 유형의 오류가 반복되고 개인 재교육으로 마무리해도 재발했다면 원인은 개인의 지식이 아니라 약품 보관과 확인 공정에 있다. 따라서 유사 외관 약품을 분리 보관하고 투여 전 확인 절차를 다시 설계하는 것이 우선이다. 재교육은 첫 사건이라면 적절할 수 있어 매력적인 오답이 되지만 4건 반복이라는 조건이 답을 가른다. 환자안전 향상의 원칙은 담당자 색출이나 징계가 아니라 원인을 찾아 시스템을 바꾸는 방향이다.
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