간호단위에서 최근 3개월간 외관이 비슷한 인슐린 제품을 혼동한 투약오류가 4건 보고되었고, 그때마다 당사자 재교육으로 마무리되었다. 오늘 같은 유형의 오류가 다시 발생했으며 환자 상태는 안정되었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

같은 유형의 오류가 반복되고 개인 재교육으로 마무리해도 재발했다면 원인은 개인의 지식이 아니라 약품 보관과 확인 공정에 있다. 따라서 유사 외관 약품을 분리 보관하고 투여 전 확인 절차를 다시 설계하는 것이 우선이다. 재교육은 첫 사건이라면 적절할 수 있어 매력적인 오답이 되지만 4건 반복이라는 조건이 답을 가른다. 환자안전 향상의 원칙은 담당자 색출이나 징계가 아니라 원인을 찾아 시스템을 바꾸는 방향이다.

반복되는 투약오류, 개인 처벌이 아닌 시스템 개선이 필요한 이유

문제의 상황은 단순한 개인의 실수로 보기 어렵습니다. 최근 3개월간 외관이 비슷한 인슐린 제품을 혼동하는 동일한 유형의 오류가 4건이나 발생했고, 그때마다 당사자 재교육을 시행했음에도 불구하고 오늘 다시 같은 오류가 발생했습니다. 이는 재교육이라는 개인에 대한 접근법만으로는 오류의 근본 원인을 해결할 수 없었음을 명확히 보여줍니다. 따라서 수간호사가 우선적으로 해야 할 일은 오류를 유발하는 시스템 자체를 분석하고 개선하는 것입니다.

고위험 약물(high-alert medications)인 인슐린은 작은 오류에도 환자에게 심각한 위해를 가할 수 있기 때문에, 개인에게 경고서를 발부하거나 재교육을 반복하는 처벌적 접근은 문제 해결에 효과적이지 않을 뿐만 아니라 오히려 오류 보고를 위축시켜 더 큰 사고로 이어질 수 있습니다. 근거 자료^[1]에서는 바로 이러한 고위험 약물의 예상되는 오류(anticipated errors)에 대응하기 위해 포괄적인 안전장치 프레임워크(safeguarding strategies)를 개발하는 것이 중요하다고 강조합니다. 이는 관찰되거나 예상되는 오류의 공통 원인을 분석하고, 이에 대한 오류 감소 전략을 수립하는 것을 포함합니다. 이번 사례에서 공통 원인은 ‘외관이 비슷한 인슐린 제품’이라는 점이 명확하므로, 이에 대한 시스템적 안전장치를 마련하는 것이 우선입니다.

또한, 병원 내 투약 오류 예방 활동의 이행 정도를 평가한 연구^[2]에 따르면, 효과적인 오류 예방은 단순한 교육이 아닌 약품 보관 및 확인 절차와 같은 구조화된 안전 관행의 이행을 통해 이루어집니다. 이번 사례에 적용하면, 외관이 유사한 인슐린 제제를 서로 다른 장소에 분리 보관하거나, 약품명 라벨을 크게 표시하고, 투약 전 두 명의 간호사가 독립적으로 확인하는 이중 확인(independent double-check) 절차를 의무화하는 등의 시스템 개편이 필요합니다. 이러한 시스템적 접근은 개인의 주의력에만 의존하는 방식보다 훨씬 강력한 오류 차단 효과를 가집니다.

정맥 주사 약물 오류의 체계적 원인을 분석한 연구^[4]에서도, 투약 오류는 개인적 실수라기보다 복잡한 투약 과정에 내재된 시스템적 위험(systemic risks)에서 비롯된다고 설명합니다. 오류가 발생한 개인을 비난하는 문화는 오류의 진정한 원인을 숨기고, 유사한 오류의 재발을 막지 못합니다. 따라서 동일한 유형의 오류가 반복될 때는 개인보다는 그 개인을 둘러싼 업무 환경, 절차, 도구 등 시스템의 취약점을 찾아 개선하는 것이 가장 효과적인 재발 방지 전략입니다. 이는 단순히 병동 전체에 사례를 공유하는 수준을 넘어, 오류 발생 가능성을 원천적으로 차단하는 공학적·절차적 개선을 의미합니다.