체온 39.4도인 74세 남성의 혈압 78/44 mmHg, 맥박 126회/분이다. 피부는 따뜻하고 건조하며 중심정맥압 2 mmHg, 시간당 소변량은 15 mL이다. 우선적인 간호중재는?

발열이 있고 혈압이 낮은데 피부가 따뜻하며 중심정맥압이 2 mmHg로 낮은 조합은 혈관이 확장되어 상대적 혈액량 부족이 생긴 분포성 쇼크의 양상이다. 우선 등장성 수액을 빠르게 정맥으로 주입해 전부하를 회복시키고 반응에 따라 승압제를 고려하며 항생제를 유지한다. 피부가 차고 축축한 저혈량 쇼크나 심인성 쇼크와 달리 초기에는 피부가 따뜻해 쇼크로 보이지 않을 수 있다. 이뇨제나 수분 제한, 다리를 낮추는 체위는 순환 혈액량을 더 줄이는 반대 방향의 조치다.

[간호사정 및 병태생리]
먼저 제시된 활력징후와 임상 양상을 분석해 보겠습니다. 체온 39.4도, 혈압 78/44 mmHg, 맥박 126회/분입니다. 중심정맥압(CVP)은 2 mmHg로 낮아 전부하(preload)가 부족함을 시사하며, 시간당 소변량도 15 mL로 핍뇨(oliguria) 상태입니다. 피부가 따뜻하고 건조하다는 점은 패혈성 쇼크 초기의 '따뜻한 쇼크(warm shock)' 양상을 시사합니다. 이는 전신 염증 반응으로 말초혈관이 확장되어 피부는 따뜻하지만, 혈관 내 저항 감소와 체액의 제3공간 이동으로 인해 유효 순환 혈액량이 상대적으로 부족해진 분포성 쇼크(distributive shock)의 전형적인 모습입니다. 빈맥은 심박출량을 보상적으로 증가시켜 저혈압을 만회하려는 교감신경계 반응입니다.

CVP 수치를 읽을 때 주의할 점
CVP의 정상 범위는 교재에 따라 2~6 mmHg(5~10 cmH₂O) 또는 3~8 mmHg 등으로 다르게 제시됩니다. 흔히 언급되는 8~12 mmHg는 정상치가 아니라 과거 패혈증 초기 소생술에서 사용하던 소생 목표치이므로 구분해야 합니다. 따라서 CVP는 단일 절대값으로 판단하지 않고, 혈압·맥박·소변량·피부 상태 등 다른 관류 지표와 함께 해석합니다. 이 환자에서 2 mmHg는 저혈압·빈맥·핍뇨와 동반되어 나타났으므로 전부하 부족의 근거가 됩니다.

[중재의 우선순위와 근거]
쇼크의 초기 치료에서 가장 중요한 목표는 조직 관류(tissue perfusion)를 회복하는 것입니다. 저혈압, 낮은 CVP, 핍뇨는 모두 조직으로의 산소 전달이 심각하게 저하되었음을 의미합니다. 따라서 가장 시급한 간호중재는 혈관 내 용적을 신속하게 보충하는 것입니다. 정답은 등장성 수액 급속 주입입니다. 등장성 결정질 용액(isotonic crystalloid)은 세포외액과 삼투압이 동일하여 혈관 내 용적을 빠르게 확장시키는 데 효과적이며, 쇼크 상태의 1차 소생 수액으로 권고됩니다. 수액에 반응하지 않는 저혈압이 지속되면 승압제를 추가하고, 감염원 조절과 항생제 투여를 병행합니다.

[오답 분석]
1. 다리를 낮춘 체위 유지: 다리를 낮추면 하지에 혈액이 정체되어 정맥 환류와 전부하가 감소하므로 저혈압이 더 악화됩니다. 쇼크 환자에게 권장되지 않는 체위이며, 어떤 체위 조정도 수액 소생술을 대신할 수 없습니다.

2. furosemide 정맥 투여: 이뇨제는 체액을 제거하는 약물입니다. 현재 환자는 소변량이 감소하고 CVP가 낮은 상태이므로 이뇨제 투여는 혈관 내 용적을 더욱 감소시켜 쇼크를 악화시킵니다. 이때의 핍뇨는 체액 과다가 아니라 신장 관류 저하의 결과임을 구분해야 합니다.

3. 수분 섭취 제한하기: 순환 혈액량이 부족한 상태에서 수분을 제한하는 것은 신장 관류를 더욱 악화시키고 급성 신손상의 위험을 높이는 잘못된 중재입니다.

5. 해열제 먼저 투여하기: 고열은 기초 대사율과 산소 소비량을 증가시키므로 해열은 결국 필요할 수 있습니다. 그러나 혈압이 생명을 위협할 정도로 낮고 조직 관류가 심각하게 저하된 상황에서는 혈역학적 안정화가 최우선 과제입니다. 해열제 투여는 수액 소생술로 혈압과 관류가 개선된 이후에 고려할 이차적인 중재입니다. 치료의 우선순위는 항상 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation)의 'ABC' 원칙에 따릅니다.