내과 병동에서 아침 채혈 검체가 바뀌는 사건이 발생하였다. 간호사는 병실에서 환자에게 이름과 생년월일을 말하게 하고 팔찌의 등록번호까지 대조하였으나, 라벨은 준비실에서 두 환자 몫을 미리 붙여 카트에 담아 갔다. 가장 먼저 시정할 것은?

• 1 채혈 시간대 분산 조정
• 2 개방형 질문으로 확인
• 3 팔찌를 두 명이 함께 확인
• 4 환자별 색상 바구니 사용
• 5 채혈 직후 라벨 부착 ✓ 정답

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