간호단위에서 간호사가 65세 여성에게 다른 환자에게 처방된 수액을 연결해 30분간 주입하였다. 발견 직후 사정에서 활력징후와 검사 소견에 이상이 없어 추가 처치 없이 관찰만 하고 종결되었다. 이 사건에 해당하는 환자안전사고 유형은?

환자안전사고 유형은 오류가 환자에게 도달했는지와 도달 후 결과가 얼마나 중대한지 두 축으로 갈린다. 수액이 실제로 주입되었으므로 도달 전에 차단된 근접오류가 아니고, 손상이 없어 추가 처치가 필요하지 않았으므로 무위해사건이다. 가장 매력적인 오답인 위해사건은 치료나 중재가 필요한 손상이 남은 경우이며, 적신호사건은 사망이나 영구적 손상 같은 중대한 결과를 초래한 경우다. 잠재적 위험요인은 아직 오류로 이어지지 않은 불안전한 상태를 가리킨다.

환자안전사고 유형 분류

주어진 사례는 간호사가 다른 환자에게 처방된 수액을 연결하여 30분간 주입한 명백한 투약 오류입니다. 발견 직후 활력징후와 검사 소견에 이상이 없었고 추가 처치 없이 관찰만으로 종결되었습니다. 이는 오류가 실제로 환자에게 도달했지만, 결과적으로 신체적 손상이 발생하지 않은 경우에 해당합니다.

환자안전 보고 체계에서 사고 유형은 오류의 발생 여부와 환자에게 미친 위해(harm)의 정도에 따라 분류됩니다. 사례의 상황을 각 보기와 비교하면 다음과 같습니다.

근접오류(Near miss)는 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건을 의미합니다. 간호학에서 근접오류는 환자 안전을 위한 중요한 지표로 간주되지만, 그 정의와 인식의 다양성으로 인해 일관된 보고와 관리가 저해되는 측면이 있습니다 ^[2]. 이 사례에서는 수액이 이미 30분간 주입되었으므로, 오류가 환자에게 도달하기 전에 차단된 근접오류에 해당하지 않습니다.

적신호사건(Sentinel event)은 환자의 사망, 영구적인 기능 상실, 또는 자살과 같은 심각하고 예상치 못한 결과를 초래한 사건입니다. 이 사례에서는 어떠한 신체적 이상 징후도 나타나지 않았으므로 이에 해당하지 않습니다.

위해사건(Adverse event)은 의료 서비스 제공 과정에서 환자에게 의도하지 않은 손상이나 합병증이 발생한 경우를 말합니다. 주니어 간호사들을 대상으로 한 연구에 따르면, 간호사들은 위해사건을 인식하고 그 원인을 판단하는 데 있어 보고 가능한 사건과 임상에서 용인되는 편차를 구분하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다 ^[3]. 이 사례는 오류가 발생했으나 환자에게 위해가 발생하지 않았으므로 위해사건으로 분류되지 않습니다.

무위해사건(No-harm event)은 오류가 환자에게 도달했지만, 다행히 환자에게 아무런 해를 끼치지 않은 사건을 의미합니다. 이 사례는 잘못된 수액이 환자에게 투여되는 오류가 발생했고, 사정 결과 위해가 확인되지 않았으므로 무위해사건의 정의에 정확히 부합합니다. 환자 불만 사항을 통해 투약 오류를 분석한 연구에서도 이러한 유형의 사건은 환자 안전 보고 시스템에서 중요한 데이터로 다루어집니다 ^[1].

잠재적 위험요인(Latent risk factor)은 사건 발생에는 이르지 않았으나, 시스템 내에 존재하는 결함이나 위험 요소 자체를 의미합니다. 예를 들어, 수액의 라벨링이 불명확한 상태나 인력 배치의 문제 등이 이에 속할 수 있습니다. 환자안전 사고 조사 보고서를 분석하는 연구에서는 이러한 기여 요인을 개인, 과업, 조직적 요인 등 여러 사회기술적 시스템 수준으로 분류하여 평가합니다 ^[4]. 이 사례는 이미 구체적인 사건으로 발현되었기 때문에 단순한 잠재적 위험요인 단계를 넘어선 것입니다.

결과적으로, 오류가 환자에게 도달했지만 위해가 발생하지 않은 이 사례는 무위해사건으로 분류하는 것이 가장 적절합니다.