간호단위에서 간호사가 65세 여성에게 다른 환자에게 처방된 수액을 연결해 30분간 주입하였다. 발견 직후 사… | 마이메르시 MyMerci
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전북대병원 전공 필기 고난도 모의고사

간호단위에서 간호사가 65세 여성에게 다른 환자에게 처방된 수액을 연결해 30분간 주입하였다. 발견 직후 사정에서 활력징후와 검사 소견에 이상이 없어 추가 처치 없이 관찰만 하고 종결되었다. 이 사건에 해당하는 환자안전사고 유형은?

해설
환자안전사고 유형은 오류가 환자에게 도달했는지와 도달 후 결과가 얼마나 중대한지 두 축으로 갈린다. 수액이 실제로 주입되었으므로 도달 전에 차단된 근접오류가 아니고, 손상이 없어 추가 처치가 필요하지 않았으므로 무위해사건이다. 가장 매력적인 오답인 위해사건은 치료나 중재가 필요한 손상이 남은 경우이며, 적신호사건은 사망이나 영구적 손상 같은 중대한 결과를 초래한 경우다. 잠재적 위험요인은 아직 오류로 이어지지 않은 불안전한 상태를 가리킨다.
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