간호단위에서 고위험 약물 이중확인을 생략한 채 투약한 사건이 자율보고되었다. 확인해 보니 인력이 부족한 시간대에는 대부분의 간호사가 이중확인을 생략하고 있었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

Question

Accepted Answer

보기 3: 업무 흐름과 인력 배치 조정

자율보고 체계의 목적은 책임 추궁이 아니라 위험 요인 파악이므로 보고자를 문책하는 방향은 보고를 위축시킨다. 절차 생략이 개인의 일탈이 아니라 병동 전반의 관행이라면 규정을 다시 알리는 것만으로는 재발을 막지 못하고, 이중확인이 실제로 가능하도록 업무 흐름과 인력 배치를 조정해야 한다. 재공지와 점검 강화는 그럴듯하지만 생략을 유발한 조건을 그대로 남겨 둔다. 비처벌적 보고 문화와 시스템 개선은 함께 작동해야 효과가 있다.

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보기 1: 보고자에게 경위서 제출 요구

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보기 2: 이중확인 의무를 재공지

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보기 4: 위반자 명단 게시

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보기 5: 불시 점검 횟수 확대

성장을 멈추지 마세요

간호단위에서 고위험 약물 이중확인을 생략한 채 투약한 사건이 자율보고되었다. 확인해 보니 인력이 부족한 시간대에는 대부분의 간호사가 이중확인을 생략하고 있었다. 수간호사가 우선적으로 해야 할 것은?

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