심부정맥혈전증으로 헤파린을 정맥 주입하면서 와파린 복용을 함께 시작한 64세 남성의 검사 결과가 aPTT 62초, INR 1.3이다. 출혈 소견은 없다. 우선적인 간호중재는?

aPTT 62초는 대조치의 1.5~2.5배에 해당하는 치료 범위이고 INR 1.3은 목표 2.0~3.0에 이르지 못한 상태다. 와파린은 효과가 나타나기까지 며칠이 걸리므로 INR이 목표 범위에 도달할 때까지 헤파린을 겹쳐 유지하며, 이 시기에 헤파린을 끊으면 혈전이 진행한다. 길항제는 헤파린에 프로타민, 와파린에 비타민K로 짝지어지며 출혈이 없는 상태에서 투여할 이유가 없고, 녹색잎채소는 완전히 끊는 것이 아니라 섭취량을 일정하게 유지하도록 교육한다.

[정답] 1. 헤파린 계속 유지

[해설]

1. 와파린과 헤파린의 중복 투여(Bridging Therapy) 원리
와파린(Warfarin)은 비타민 K 의존성 응고인자(제2, 7, 9, 10 인자)의 간 내 합성을 억제하여 항응고 효과를 나타내는 약물입니다. 그런데 와파린은 반감기가 긴 기존 응고인자들이 모두 소모될 때까지 효과가 나타나지 않으며, 오히려 복용 초기에는 항응고 작용을 하는 Protein C와 Protein S의 농도를 먼저 감소시켜 일시적으로 과응고 상태(hypercoagulable state)를 유발할 수 있습니다. 따라서 급성 심부정맥혈전증(DVT) 환자에게 와파린만 단독 투여하는 것은 위험합니다.

이를 방지하기 위해 즉각적인 항응고 효과를 가진 헤파린(Heparin)을 와파린과 함께 시작합니다. 헤파린은 antithrombin III와 결합하여 트롬빈(Thrombin)과 제10a 인자를 빠르게 비활성화시키므로, 와파린의 치료적 INR(International Normalized Ratio)에 도달할 때까지 환자를 보호하는 가교 역할을 합니다. 이 문제의 환자는 INR이 1.3으로 목표 치료 범위(2.0~3.0)에 도달하지 못했기 때문에, 헤파린을 중단해서는 안 됩니다 .

2. 검사 수치의 해석
- aPTT 62초: 정상 대조군의 약 1.5~2.5배 수준으로, 헤파린의 치료적 항응고 범위에 진입했음을 시사합니다. 이는 헤파린이 적절하게 용량 조절되고 있음을 의미합니다.
- INR 1.3: 와파린의 효과가 아직 충분히 발현되지 않았음을 나타냅니다. INR이 2.0 이상으로 연속 측정될 때까지 헤파린 투여는 반드시 지속되어야 합니다 .

3. 오답 분석
- 2. 프로타민(Protamine) 투여: 프로타민은 헤파린의 길항제로, aPTT가 심각하게 연장되었거나 활성 출혈이 있을 때 사용합니다. 현재 aPTT는 치료 범위이며 출혈 소견이 없으므로 투여 적응증이 아닙니다.
- 3. 헤파린 즉시 중단: INR이 치료 범위에 도달하지 않은 상태에서 헤파린을 중단하면 와파린 유발 과응고 상태로 인해 혈전이 확장되거나 새로운 혈전이 발생할 위험이 급격히 증가합니다 .
- 4. 비타민 K(Vitamin K) 투여: 비타민 K는 와파린의 길항제입니다. INR이 과도하게 상승했거나 출혈이 있을 때 사용합니다. 현재 INR은 1.3으로 정상에 가까우며, 비타민 K를 투여하면 와파린의 치료 도입이 지연되어 혈전 재발 위험을 높입니다.
- 5. 녹색잎채소 섭취 중단: 녹색잎채소는 비타민 K가 풍부하여 와파린의 효과를 감소시킬 수 있지만, 일관된 섭취가 중요하며 갑작스러운 중단은 INR을 급상승시켜 출혈 위험을 높입니다. 현재 INR이 낮은 상황에서 우선적으로 취할 중재는 아닙니다.

4. 임상 간호 실무 적용
간호사는 와파린과 헤파린의 중복 투여 기간 동안 aPTT와 INR을 면밀히 모니터링해야 합니다. 일반적으로 INR이 2.0~3.0 범위에 연속해서 두 번 이상 확인되면 헤파린 투여를 중단하는 것이 원칙입니다. 또한, 헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT)과 같은 부작용을 관찰하기 위해 혈소판 수치도 함께 추적 관찰해야 합니다 .