제5경수 손상으로 재활 중인 32세 남성을 휠체어에 앉히고 등받이를 70도로 세웠더니 어지러움과 시야 흐림을 호소하였다. 혈압 82/48mmHg, 맥박 116회/분이고 두통이나 발한, 얼굴 홍조는 없다. 가장 먼저 해야 할 것은?

혈압이 내려가고 맥박이 빨라지는 방향은 자율신경 반사부전이 아니라 기립성 저혈압이므로, 상체를 낮추고 다리를 올려 뇌혈류를 회복시키는 것이 먼저다. 자율신경 반사부전은 혈압 상승과 서맥, 심한 두통, 발한을 동반하며 이때는 반대로 앉은 자세를 취하고 방광 팽만 같은 유발요인을 제거한다. 방향을 반대로 판단해 혈압강하제를 주거나 더 세워 앉히면 뇌허혈이 심해진다. 복대와 압박스타킹은 정맥 환류를 도우므로 벗기지 않는다.

문제 핵심 파악
제5경수(C5) 손상 환자에게서 휠체어 등받이를 70도로 세운 후 발생한 어지러움, 시야 흐림, 혈압 저하(82/48mmHg), 빈맥(116회/분)은 전형적인 기립성 저혈압(orthostatic hypotension, OH)을 시사합니다. 경수 손상은 교감신경계의 하행 경로를 차단하여 말초 혈관의 수축 능력을 떨어뜨리고, 중력에 의해 혈액이 하지와 내장 혈관에 고이는 것을 막지 못하기 때문에 체위 변경 시 혈압이 급격히 떨어집니다^[1][2]. 이 환자는 두통, 발한, 얼굴 홍조가 없으므로 자율신경 반사부전(autonomic dysreflexia)보다는 단순한 기립성 저혈압 가능성이 높습니다.

오답 분석
2번(방광 팽만 확인)은 자율신경 반사부전이 의심될 때 가장 먼저 확인해야 할 조치입니다. 자율신경 반사부전은 T6 이상 손상에서 방광 팽만이나 장 자극 같은 유해 자극에 의해 교감신경이 과도하게 반사되어 발생하며, 두통, 발한, 얼굴 홍조, 심한 고혈압을 동반합니다. 이 환자는 저혈압 상태이고 그러한 증상이 없으므로 우선순위가 아닙니다.
3번(등받이를 더 세움)은 기립성 저혈압을 악화시킵니다. 중력의 영향을 더 크게 만들어 뇌 혈류를 더욱 감소시키므로 금기입니다.
4번(혈압강하제 투여)은 이미 저혈압이 발생한 상황에서 혈압을 더 떨어뜨려 쇼크를 유발할 수 있으므로 절대 해서는 안 됩니다.
5번(복대와 압박스타킹 제거)은 기립성 저혈압 예방을 위해 적용한 복압과 정맥 환류 보조 장치를 제거하는 행위로, 증상을 더욱 악화시킵니다.

임상 추론
기립성 저혈압의 기본적인 병태생리는 체위 변경 시 정맥 환류 감소로 인한 심박출량 저하입니다. 척수 손상 환자는 이러한 보상 기전이 파괴되어 있으므로, 증상이 나타나면 즉시 중력을 제거하는 자세로 되돌리는 것이 가장 빠르고 안전한 응급 처치입니다. 상체를 낮추면 다리에 고였던 혈액이 중심 순환으로 돌아와 뇌 관류압을 회복시킵니다^[1][3]. 경추 손상 후 재활 과정에서 기립성 저혈압은 흔하게 발생하며, 심한 경우 실신(syncope)으로 이어져 낙상과 같은 이차 손상을 일으킬 수 있습니다^[3]. 따라서 증상이 나타났을 때는 점진적인 기립 훈련을 중단하고 즉시 머리를 낮추는 것이 원칙입니다.