증상이 시작된 시각이 명확한 74세 남성이 오른쪽 편마비와 실어증으로 2시간 20분 만에 도착하였다. 비조영 뇌 컴퓨터단층촬영에서 출혈은 없었고 혈압 196/114mmHg, 혈당 138mg/dL, 국제표준화비율 1.0, 혈소판 24만/μL이다. 가장 먼저 해야 할 것은?

발병 2시간 20분으로 시간 기준을 충족하고 출혈·혈당·응고 수치에도 금기가 없으나, 혈압 196/114mmHg는 정맥 혈전용해요법의 금기에 해당한다. 따라서 수축기 185mmHg, 이완기 110mmHg 미만으로 낮춘 뒤 투여를 준비하는 것이 선행 조건이다. 강압 없이 바로 주입하면 뇌출혈 위험이 커지고, 자연 하강을 기다리면 시간 기준을 놓친다. 항혈소판제와 항응고제는 혈전용해제 투여 후 24시간 동안 보류한다.

상황 분석

증상 발생 시각이 명확한 급성 허혈성 뇌졸중 환자가 2시간 20분 만에 내원했습니다. 비조영 뇌 CT에서 출혈이 배제되었고, 혈압은 196/114 mmHg로 심하게 상승해 있습니다. 혈당 138 mg/dL, INR 1.0, 혈소판 24만/μL로 혈전용해제 금기 사항은 확인되지 않습니다.

왜 혈압을 먼저 낮춰야 하는가

이 환자는 증상 발생 4.5시간 이내에 도착했으므로 정맥내 혈전용해제(tPA) 투여 대상입니다. 그런데 혈전용해제를 투여하기 전에 반드시 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 조절해야 합니다. 근거 자료^[1]에 따르면, 혈전용해술이나 혈전제거술 시술 중 및 시술 후에 지속적인 고혈압은 환자의 예후를 악화시킬 수 있습니다. 현재 가이드라인에서는 성공적인 재관류 시술 후 24시간 동안 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 유지하도록 권고하고 있습니다^[1].

뇌경색 급성기에는 뇌혈류 자동조절능(cerebral autoregulation)이 손상되어 전신 혈압에 수동적으로 의존하게 됩니다. 지나치게 높은 혈압은 혈액뇌장벽을 파괴하고 재관류 손상(reperfusion injury)이나 출혈성 전환(hemorrhagic transformation)의 위험을 높입니다. 따라서 혈전용해제의 효과를 기대하면서도 출혈 합병증을 예방하려면 먼저 혈압을 안전 범위로 낮추는 것이 선행되어야 합니다.

다른 보기가 옳지 않은 이유

혈전용해제 즉시 주입(2번)은 혈압이 185/110 mmHg를 초과할 때 금기입니다. 현재 수축기 혈압이 196 mmHg이므로 먼저 혈압을 낮춘 후 투여해야 합니다. 항혈소판제 경구 투여(3번)는 급성기 혈전용해제 투여 24시간 이내에는 병용하지 않으며, 혈전용해제를 투여하지 않는 경우에도 급성기 고혈압 조절이 우선입니다. 헤파린 정맥 주입(4번)은 급성 허혈성 뇌졸중에서 조기 항응고 요법으로 권고되지 않으며, 출혈성 전환 위험을 높일 수 있습니다. 혈압 자연 하강 관찰(5번)은 증상 발생 4.5시간 이내의 혈전용해제 투여 기회를 놓치게 하므로 적절하지 않습니다.

혈압 조절 목표와 근거

근거 자료^[2]의 메타분석은 기계적 혈전제거술 후 집중적 혈압 조절과 표준적 혈압 조절을 비교한 무작위 대조 연구들을 분석했습니다. 이 연구 맥락에서 표준적 혈압 조절의 목표는 일반적으로 수축기 혈압 180 mmHg 미만 유지입니다. 정맥내 혈전용해제를 투여하는 경우에도 동일한 기준이 적용되며, 혈압이 185/110 mmHg를 초과하면 혈전용해제 투여 전에 항고혈압제를 사용하여 이를 낮추어야 합니다. 따라서 이 환자에게 가장 먼저 해야 할 중재는 처방된 혈압강하제를 투여하여 혈압을 안전 범위로 낮추는 것입니다.