24세 남성이 구토와 복통, 깊고 빠른 호흡을 보인다. 혈당 486mg/dL, 동맥혈 pH 7.12, 중탄산염 10mEq/L, 소변 케톤 강양성, 혈청 칼륨 3.0mEq/L, 혈청 삼투압 300mOsm/kg이다. 생리식염수 주입이 시작되었다. 우선적인 간호중재는?

케톤 강양성과 산증, 정상 범위의 혈청 삼투압은 고삼투압성 고혈당 상태가 아니라 케톤산증에 해당한다. 케톤산증 치료는 수액, 인슐린, 칼륨 순서로 진행하지만 혈청 칼륨이 3.3mEq/L 미만이면 인슐린이 칼륨을 세포 안으로 이동시켜 치명적 저칼륨혈증과 부정맥을 일으키므로 칼륨을 먼저 보충해 3.3mEq/L을 넘긴 뒤 인슐린을 시작한다. 중탄산나트륨은 pH 6.9 미만에서만 제한적으로 고려한다. 포도당 함유 수액은 혈당이 200~250mg/dL로 떨어진 뒤에 추가한다.

당뇨병성 케톤산증(DKA)의 치료 우선순위

이 증례는 전형적인 중증 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)을 보여주고 있습니다. 혈당이 486 mg/dL로 매우 높고, 동맥혈 pH가 7.12로 심한 대사성 산증 상태이며, 소변 케톤이 강양성으로 나온 점이 핵심입니다. 깊고 빠른 호흡은 산증을 보상하기 위한 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)입니다. 혈청 삼투압이 300 mOsm/kg으로 비교적 정상 범위에 가까운 것도 고삼투압 고혈당 상태(HHS)보다 DKA에 부합하는 소견입니다.

여기서 가장 주목해야 할 검사 수치는 혈청 칼륨 3.0 mEq/L입니다. DKA 환자는 체내 총 칼륨 저장량이 심각하게 부족한 상태입니다. 산증과 인슐린 부족으로 칼륨이 세포 안에서 밖으로 이동하고, 삼투성 이뇨로 소변을 통해 다량의 칼륨이 배설되기 때문입니다. 하지만 입원 당시 혈중 칼륨 수치는 세포 밖으로 이동한 칼륨 때문에 정상이거나 오히려 높게 측정되는 경우가 흔합니다. 그런데 이 환자처럼 혈청 칼륨이 3.0 mEq/L로 이미 낮게 나왔다면, 이는 체내 총 칼륨 부족이 매우 심각한 상태라는 강력한 신호입니다 ^[1].

인슐린 투여 전 칼륨 보충이 우선인 이유

DKA 치료의 핵심은 수액 보충과 인슐린 투여입니다. 생리식염수 주입이 이미 시작된 상태에서, 다음 단계로 인슐린을 투여하게 되면 인슐린이 포도당과 함께 칼륨을 세포 안으로 밀어 넣습니다. 이로 인해 혈청 칼륨 수치는 더욱 급격히 떨어지게 됩니다. 이미 혈청 칼륨이 3.0 mEq/L인 상태에서 인슐린을 먼저 투여하면, 생명을 위협하는 저칼륨혈증(hypokalemia)이 유발되어 심장 부정맥이나 호흡근 마비와 같은 치명적인 합병증이 발생할 수 있습니다 ^[1].

따라서 속효성 인슐린을 시작하기 전에 반드시 혈청 칼륨 수치를 확인하고, 3.3 mEq/L 미만으로 낮다면 인슐린 투여를 보류하고 칼륨 보충을 먼저 시행해야 합니다. 이 환자는 3.0 mEq/L이므로, 인슐린 투여 전 정맥을 통해 칼륨을 보충하는 것이 가장 우선적인 간호중재입니다 ^[1].

다른 선택지가 적절하지 않은 이유

중탄산나트륨 투여는 DKA에서 일반적으로 권장되지 않습니다. 산증을 빠르게 교정하려는 시도는 오히려 뇌척수액의 역설적 산증을 악화시키고 조직으로의 산소 전달을 방해할 수 있습니다. pH가 6.9 미만으로 극도로 낮은 특수한 상황에서만 신중히 고려됩니다 ^[1]. 이 환자의 pH는 7.12이므로 해당되지 않습니다. 속효성 인슐린 시작은 반드시 필요하지만, 앞서 설명한 대로 저칼륨혈증이 교정된 후에 시행해야 합니다. 5% 포도당으로의 교체는 혈당이 200 mg/dL 정도로 떨어진 이후에 저혈당과 뇌부종을 예방하기 위해 고려하는 조치입니다. 칼슘글루코네이트는 고칼륨혈증 시 심근 보호를 위해 사용하는 약물로, 이 상황과는 반대입니다.